Women First

ОТ МЕНАРХЕ ДО МЕНОПАУЗЫ И ДАЛЕЕ


27 июня 2014 г., отель «Берлин», Германия

Общий обзор

В Германии, в отеле «Берлин», 27 июня 2014 года прошла встреча в рамках программы Women First компании «Эбботт» под названием «От менархе до менопаузы и далее». На встрече свои презентации представила группа экспертов под председательством профессора Говарда Карпа. Мероприятие, завершившееся широкой дискуссией в форме вопросов и ответов, посетило более 140 делегатов.

Группа экспертов

Говард Карп (Howard Carp) – профессор кафедры акушерства и гинекологии Тель-Авивского университета в Израиле. В круг его многочисленных научных интересов входят внематочная беременность, имплантация, невынашивание беременности и бесплодие. Профессора приглашают читать лекции во многие страны мира.

Профессор Шарль Султэн (Charles Sultan) преподает на кафедре детской эндокринологии Медицинской школы Университета г. Монпелье во Франции, где также возглавляет программу предоставления грантов в области гинекологии детского и юношеского возраста. В течение 30 лет профессор заведует отделением детской эндокринологии клиники при Университете г. Монпелье во Франции. Также в ходе своей профессиональной деятельности он создал научно-исследовательский отдел, занимающийся молекулярными нарушениями функционирования андрогенов и нарушениями полового развития.

Профессор Карл-Вернер Швеппе (Karl-Werner Schweppe) преподает акушерство и гинекологию в клинике при Университете г. Гётлинген и клинике г. Аммреланд в Германии. В настоящий момент он занимает пост президента Германского исследовательского фонда по изучению эндометриоза. Особенно активное участие профессор принимает в исследованиях, клинической работе и преподавании, связанных с лечением эндометриоза и малоинвазивной хирургией.

Слева направо: профессор Говард Карп, профессор Маргарет Риз, профессор Светлана Калинченко, профессор Шарль Султэн, профессор Карл-Вернер Швеппе.

Профессор Маргарет Риз (Margaret Rees) – заслуженный лектор (Reader Emeritus) кафедры репродуктивной медицины Оксфордского университета в Великобритании. Профессор Риз является председателем Европейского общества по менопаузе и андропаузе (EMAS), а также главным редактором журнала Maturitas. Ее исследовательские интересы распространяются на здравоохранение в репродуктивном и пострепродуктивном возрасте и варьируются от фундаментальных медицинских знаний до клинических исследований.

Альфред Мюэк (Alfred Mueck) – профессор кафедр эндокринологии и клинической фармакологии, а также главврач Центра женского здоровья земли Баден-Вюртемберг и заведующий кафедрой эндокринологии и менопаузы клиники женского здоровья при Университете Тюбингена в Германии. Он часто принимает участие в исследованиях и клинической работе нескольких обществ изучения менопаузы и обществ контрацепции и репродуктивного здоровья.

Светлана Калинченко – профессор и заведующая кафедрой эндокринологии ФПК МР РУДН. Профессор Калинченко руководит частной Клиникой мужского здоровья и долголетия супружеской пары в г. Москва в России, за время работы которой более 3 000 женщин стали претендентками на получение заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Киндзи Тянь (Qinje Tian) – профессор кафедры акушерства и гинекологии Колледжа здоровья при Пекинском университете в Китае. В его научные интересы входят исследования, связанные с преждевременным половым созреванием, аномальными маточными кровотечениями, планированием семьи, бесплодием, лапароскопией и гистероскопией, гормональной терапией в перименопаузе и постменопаузе, и особенно с нарушениями полового развития. Он участвует в разработке руководств для Китая по диагностике и лечению аменореи, диагностике и лечению аномальных маточных кровотечений, и по согласованному использованию в клинической практике этоногестрел-высвобождающих внутриматочных средств.

Нарушения менструального цикла и дисменорея у молодых женщин

Профессор Султэн начал свое выступление с утверждения, что нерегулярный менструальный цикл, особенно характерный для первых двух лет после начала менструаций вследствие незрелости механизма выброса лютеинизирующего гормона при повышении содержания эстрадиола, затрудняет диагностику нарушений у молодых девушек. Он особенно подчеркнул, что очень важно как можно раньше обнаружить и начать лечить нарушения менструального цикла, так как менструация – основной показатель здоровья или нарушений, которые могут привести к нежелательным последствиям в будущем.

Профессор Султэн пояснил, что нарушения цикла могут быть связаны с большим количеством возможных причин и предполагают комплекс потенциально подходящих методов лечения. Помимо физических симптомов, связанных с нарушениями менструального цикла, он отметил, что часто их возникновение влияет на качество жизни, в частности, во время и без того сложного подросткового периода.

«Значение дисменореи в подростковом возрасте не следует преуменьшать или игнорировать… Дисменорея может быть сложным испытанием для многих подростков, которые уже и так страдают от неуверенности в себе... Несмотря на высокую распространенность нарушений менструального цикла, многие девушки не обращаются за медицинской помощью или не получают лечения; около 30 или 50% пытаются лечиться самостоятельно».
Профессор Султэн

Состояния менструальной функции, которые могут потребовать оценки [AAP 2006]

Менструации, которые:

  • Не начались в течение 3 лет после наступления телархе.
  • Не начались до 13 лет, и отсутствуют признаки полового созревания.
  • Не начались до 14 лет, плюс присутствует гирсутизм.
  • Не начались до 14 лет, и в истории болезни или при осмотре наблюдаются чрезмерные физические нагрузки или расстройство пищевого поведения.
  • Не начались до 14 лет, и есть подозрения на непроходимость или аномалии развития урогенитального тракта.
  • Не начались до 15 лет.
  • Регулярно приходят каждый месяц, а затем становятся выражено нерегулярными.
  • Цикл короче 21 дня или длиннее 45 дней.
  • Приходят с промежутком в 90 дней в рамках одного цикла.
  • Длятся 7 и более дней.
  • Обильные настолько, что необходима частая смена тампона/прокладки (более 1 штуки за каждые 1-2 часа).

Терапевтические способы лечения эндометриоза

«По диагностике и лечению эндометриоза был выпущен ряд руководств, но практические вопросы еще далеки от решения».
Профессор Швеппе

На данный момент в клинической практике существует три основных способа лечения эндометриоза:

  • Симптоматическое лечение боли
  • Хирургическое вмешательство
  • Фармакологическое воздействие


Профессор Швеппе оценивает количество пациенток, которые продолжают испытывать устойчивые боли после хирургического вмешательства, примерно в 20%, а случаи рецидива в течение 2 лет – в 50%. Он пояснил, что операция не ведет к восстановлению работы гормонального механизма, нарушение которой вызывает эндометриоз, и поэтому может служить лишь временным решением. Принято считать, что эндометриоз связан с уровнем эстрогенов, и поэтому поражает женщин репродуктивного возраста. [Brown 2010] Можно использовать гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ), чтобы вызвать гипоэстрогенное состояние. [Brown 2010] В Кокрановском обзоре оценивалась эффективность аналогов ГнРГ для избавления от боли, вызванной эндометриозом. [Brown 2010] В этот обзор вошло 41 исследование по теме, в которых действие ГнРГ сравнивался с отсутствием лечения, плацебо, анальгетиками, левоноргестрелом или прогестагеном для внутриматочного введения и даназолом, синтетическим стероидом, производным этистерона.[Brown 2010, краткая характеристика лекарственного средства Даназол] Авторы обзора пришли к заключению, что аналоги ГнРГ эффективнее отсутствия лечения или приема плацебо.[Brown 2010] Не было получено свидетельств о разнице в облегчении боли между аналогами ГнРГ и даназолом, однако, сообщалось о большем количестве побочных эффектов при приеме аналогов ГнРГ, чем у группы препаратов даназола. В целом, разницы в облегчении боли между аналогами ГнРГ и левоноргестрелом не было.[Brown 2010]

Альтернативный подход к лечению эндометриоза предполагает подавление пика эстрогенов, что достигается за счет использования комбинированных оральных контрацептивов. [Davis et al 2007]

Авторы Кокрановского обзора обнаружили ограниченное количество данных для подтверждения этого и пришли к выводу, что не похоже, что есть разница в исходе заболевания при сравнении с аналогами ГнРГ для лечения симптомов эндометриоза. [Davis et al 2007]

Профессор Швеппе подчеркнул, что, несмотря на то, что аналоги ГнРГ, прогестагены для внутриматочного введения и сочетания оральных контрацептивов могут быть эффективны в лечении эндометриоза, прием этих препаратов не позволяет пациентке зачать ребенка. Если же она хочет забеременеть, то прогестагены, например, дидрогестерон, могут стать оптимальным выбором для лечения эндометриоза.[Краткая характеристика препарата Дюфастон] Дидрогестерон не вызывает супрессии нормального эндометрия, и поэтому не препятствует овуляции, и пациентка может забеременеть на фоне терапии.[Швеппе 2009]

Угрожающий выкидыш и привычное невынашивание

Профессор Карп сообщил, что потеря беременности является следствием либо несовместимых с жизнью отклонений у эмбриона, либо неблагоприятной среды в организме матери. После этого он привел пример клинического случая привычного невынашивания; в такой ситуации пациентка, как правило, попадает на осмотр между выкидышами, что позволяет обследовать мать, но не эмбрион. Выявление причин привычного невынашивания беременности может быть трудным и разочаровывающим процессом, о чем свидетельствует большое количество безрезультатных осмотров, выполненных в исследовании, представленном профессором Карпом.

Существует несколько возможных методик лечения привычного невынашивания, среди которых прием аспирина и других антикоагулянтов. Однако профессор Карп отметил, что эффективность этих методик недостаточно подтверждена. Другой подход к лечению предполагает прием дополнительных гормонов, которые могут включать хорионический гонадотропин (ХГЧ).[Morley 2013] В последнем Кокрановском обзоре пришли к заключению, что, несмотря на то, что есть некоторые свидетельства положительного влияния ХГЧ на сохранение беременности у пациенток с привычным невынашиванием в анамнезе, их количество не является статистически значимым.[Morley 2013] Альтернативной формой восполнения уровня гормонов являются прогестагены, в число которых входит дидрогестерон.[Schindler 2003] Авторы Кокрановского обзора клинических исследований по эффективности и безопасности прогестагенов в профилактике невынашивания обнаружили, что в подгруппе пациенток, у которых было три или более последовательных выкидыша, лечение прогестагеном показало статистически значимое снижение частоты невынашивания по сравнению с плацебо или отсутствием лечения.[Haas 2013]

Недавно профессор Карп провел систематический обзор исследований применения дидрогестерона для лечения угрожающего выкидыша. [Carp 2012] После анализа шести исследований, включавших 335 пациенток, получавших дидрогестерон, было сделано заключение, что дидрогестерон вызвал снижение шансов выкидыша на 47% по сравнению со стандартной терапией, а также абсолютное снижение количества выкидышей на 11%.[Carp 2012] Профессор Карп указал, что хотя прогестагены могут быть эффективны в лечении угрожающего выкидыша или привычного невынашивания, выявление дефицита прогестерона в организме не представляется возможным, так как он вырабатывается неравномерно. Профессор также заключил, что исход лечения дидрогестероном зависит от нормального развития эмбриона, так как терапия может помочь выносить только жизнеспособный плод.

Преждевременная недостаточность яичников

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) – это прекращение работы яичников и наступления овуляций у пациенток младше 40 лет.[Gelbaya 2010]

Профессор Риз начала свою презентацию с того, что подчеркнула разницу между ПНЯ и ранней менопаузой.

«У женщины после наступления менопаузы не может быть нормального цикла, она не может забеременеть. Тогда как у женщины с ПНЯ могут быть менструации, хотя и нерегулярные, и она все еще может зачать ребенка».
Профессор Риз

ПНЯ может быть следствием генетической аномалии или других причин, включая операции на органах таза, лучевую и химиотерапию и некоторые аутоиммунные заболевания, или же может быть идиопатической.[Gelbaya 2010] Профессор Риз описала типичные проявления ПНЯ, к которым относятся олиго/аменорея, вазомоторные симптомы, диспареуния, симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей и недостаточность репродуктивной функции. Обычно проводятся следующие обследования: анализы на фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), тиреотропный гормон (ТТГ), тест на аутоиммунные заболевания, оценка минеральной плотности костной ткани и УЗИ органов малого таза. Профессор Риз не рекомендует проводить биопсию яичников и утверждает, что это ненадежный способ обследования, и можно случайно удалить яичник полностью.

Лечение ПНЯ состоит в приеме комбинированных оральных контрацептивов, либо комбинированной ЗГТ, в зависимости от возраста пациентки, потребности в контрацепции и инструкции по применению конкретного лекарственного средства.[Gelbaya 2010] Профессор Риз указала, что лечение должно продолжаться до среднего возраста наступления менопаузы, которым принято считать 50 лет.

Заместительная гормональная терапия и Коронаная болезнь сердца:
обсуждение клинического примера

Профессор Мюэк представил клинический пример: в истории болезни претендентки на ЗГТ имелось упоминание о повышенном риске развития коронарной болезни сердца (КБС). Данные об этом случае представлены в таблице 1.

Таблица 1: Материалы о пациентке.
Профиль пациентки 44 года
ИМТ 35 кг/м2
Жалобы при поступлении В течение последних полутора лет:
  • Тяжелые приливы (днем и ночью)
  • Серьезные нарушения сна
  • Нерегулярные менструации
Пациентка попросила назначить ЗГТ
Анамнез:
  • Инфаркт миокарда 8 лет назад
  • Иногда высокое артериальное давление (180/105 мм рт. ст.), в остальное время – в норме
  • Выскабливание полгода назад (без гистологической патологии)
Семейный анамнез: Отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 54 лет
Лекарственный анамнез и
принимаемые на момент
обращения препараты:
  • Бензодиазепин
  • Симвастатин
  • Ацетилсалициловая кислота
  • Безафибрат
  • На данный момент не принимает ничего по поводу гипертензии
Лабораторные показатели на
момент обращения:
  • Липиды:
    Низкий уровень ЛПВП (28 мг/дл)
    Высокий уровень ЛПОНП (195 мг/дл)
    Высокий уровень триглицеридов (310 мг/дл)
  • Снижена толерантность к глюкозе
  • Высокий уровень эстрадиола (110 пг/мл)
  • Низкий уровень ФСГ (8 МЕ/мл)
Дополнительные
диагностические процедуры:
  • Определение маркеров воспаления и измерение стабильности атеросклеротических бляшек:
    Тест на СРБ
    Скрининг на адгезивные молекулы
  • ЭхоКГ: без признаков КБС
  • ТИМ менее 1 мм

* ИМТ – индекс массы тела; КБС – коронарная болезнь сердца; ЭхоКГ – эхокардиография; ФСГ – фолликулостимулирующий гормон; ЛПВП – липопротеины высокой плотности; ЗГТ – заместительная гормональная терапия; тест на СРБ – высокочувствительный тест на C-реактивный белок; ТИМ – толщина комплекса интима-медиа; ЛПОНП– липопротеины очень низкой плотности

Ключевые моменты в выборе терапии

  • В первую очередь, волнение вызывало повышенное артериальное давление пациентки, так как это основной фактор риска развития ишемического инсульта, поэтому гипертензию начали лечить до назначения какой-либо ЗГТ
  • Были исключены другие возможные причины нерегулярных кровотечений
  • Использование эстрогенов у больных с прогрессирующей или недавно перенесенной тромбоэмболической болезнью (например, стенокардией, инфарктом миокарда) противопоказано. [Краткая характеристика лекарственного средства Фемостон] Однако, в ходе обследования на КБС не было обнаружено признаков таких болезней, а инфаркт миокарда случился 8 лет назад
  • Прогестагены не противопоказаны в этой ситуации [Краткая характеристика лекарственного средства Дюфастон]
  • Повышенные уровни липидов не являются противопоказанием для ЗГТ
  • Пониженная толерантность к глюкозе не является противопоказанием для ЗГТ

Процесс лечения и результаты

  • Дидрогестерон 20 мг/сут (в течение 12 дней) был назначен для коррекции нерегулярных менструаций
  • Поскольку пациентка наблюдалась в клинике в Пекине (Китай), за этим последовало назначение комбинации эстрадиол/дидрогестерон 1/10* с повторной оценкой состояния через 3 - 6 месяцев
  • Артериальное давление регулярно контролировали в течение терапии, а пациентка отмечала все менструации в календаре
  • Пациентке посоветовали изменить образ жизни и похудеть и дали рекомендации по диете
  • Было назначено 6 контрольных визитов
  • Прием комбинации эстрадиол/дидрогестерон продолжился
  • Процедуры для диагностики сердечно-сосудистых заболеваний (ЭКГ, ЭхоКГ) были запланированы, по меньшей мере, каждые 2 года



* Показана для применения в перименопаузе в Китае и Великобритании, в других странах – в постменопаузе (>6 месяцев с момента последней менструации).

Ссылки

информация предназначена для медицинских работников


адреса

клиник

ПРОГРАММА «WOMEN FIRST» РАЗРАБОТАНА В ЦЕЛЯХ ПОВЫШЕНИЯ ОСВЕДОМЛЁННОСТИ ОБЩЕСТВЕННОСТИ О ВОПРОСАХ ЖЕНСКОГО СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ. ИНФОРМАЦИЯ В МАТЕРИАЛЕ НЕ ЗАМЕНЯЕТ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. ОБРАТИТЕСЬ К ЛЕЧАЩЕМУ ВРАЧУ.

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.