Тазовая боль: возможные причины и способы решения проблемы

Хроническая тазовая боль у женщин является одной из актуальных проблем современной гинекологии. Согласно данным ряда авторов, она занимает третье место в общей структуре причин обращения к врачу-гинекологу. Между тем при отсутствии лечения постоянные боли в области малого таза и половых органов снижают качество жизни женщины, приводят к развитию функциональных нарушений, психосоциальных расстройств и сексуальной дисфункции¹.

Что такое синдром хронической тазовой боли?

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) — постоянные или часто повторяющиеся эпизоды боли в области таза или нижней части живота, которые беспокоят до шести месяцев и более^1,2.

Согласно данным эпидемиологических исследований, СХТБ встречается у 6–27 % женщин. Однако результаты исследований частоты возникновения данного синдрома противоречивы, поскольку в разных странах для постановки этого диагноза применяются различные критерии³.

Сложность состоит в том, что диагноз может быть установлен только после исключения и устранения всех других факторов, которые вызывают схожие симптомы. При этом перечень возможных причин болевого синдрома настолько широк, что требует участия врачей разных специальностей и большого количества исследований. Кроме того, долгий диагностический поиск и зачастую неэффективная терапия приводят к тому, что к существующим симптомам присоединяется психологический компонент. В ряде случаев это усугубляет течение патологии и способствует формированию выраженной гинекологической и сексуальной дисфункции².

Классификация и стадии СХТБ

В настоящее время национальные руководства многих стран при классификации СХТБ используют клинические рекомендации, разработанные Европейской ассоциацией урологов (ЕАУ, 2018). В данных рекомендациях хроническая тазовая боль классифицируется по трем основным аспектам: фенотипу (описанию состояния), терминологии (описанию фенотипа) и таксономии (расстановке фенотипов в последовательности). Согласно данной классификации, выделяют следующие виды хронической тазовой боли¹:

• гинекологическую;
• урологическую;
• гастроинтестинальную;
• неврологическую;
• связанную с сексуальной дисфункцией;
• психологическую;
• скелетно-мышечную.

По мнению ряда авторов, применение данной классификации дает возможность выявления более точной локализации боли на органах-мишенях, что позволяет полноценно оценить все симптомы заболевания и улучшить диагностику, а вместе с ней лечение¹.

Формирование синдрома хронической тазовой боли происходит постепенно, поэтому в его развитии выделяют три этапа¹:

• Органный. Вначале боль возникает в области таза и/или нижней части живота, часто сочетается с нарушениями функций органов мочеполовой системы. В основе развития этих явлений в значительной мере лежат нарушения кровообращения и питания тканей.
• Надорганный. По мере развития патологического процесса появляется отраженная боль в верхних отделах живота, что способствует формированию вторичного очага раздражения. Видимую связь болевого синдрома с репродуктивными органами иногда установить не удается, поэтому нередко случаются диагностические ошибки.
• Полисистемный. Патологические изменения распространяются за пределы органов малого таза. На этом этапе часто возникают нарушения менструальной, секреторной и половой функций, кишечные расстройства, изменения метаболизма. Патологический процесс приобретает распространенный характер, боль становится более интенсивной, что дополнительно усложняет диагностику.

Причины и механизмы развития СХТБ

Согласно классификации Европейской ассоциации урологов, в развитии хронической тазовой боли участвуют гинекологические, урологические, гастроинтестинальные, неврологические, психологические и скелетно-мышечные факторы, а также факторы, связанные с сексуальной дисфункцией¹.

Гинекологические причины

При гинекологических заболеваниях хроническая тазовая боль может развиваться по двум механизмам: в результате нарушений кровообращения и тканевого обмена и вследствие воспалительных, дистрофических и функциональных изменений в органах малого таза¹.

Согласно данным исследований, наиболее частой причиной СХТБ среди гинекологических пациенток выступает сочетание варикозного расширения вен малого таза (37–40 % случаев), эндометриоза (20–25 % случаев) и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). У данной группы пациенток часто диагностируются хронический сальпингоофорит (воспаление яичников и маточных труб) — 10–15%, миома матки — 10–12 %, дисменорея (болезненные менструации) и кисты яичников — 5–-6 %³.

Во многих научных источниках отмечается, что синдром нередко сочетается с дисменореей и диспареунией (болью при половом акте)^2,3. Так, опрос австралийских женщин в возрасте 16–49 лет, страдающих хронической тазовой болью, выявил, что дисменорея наблюдалась у 71 % женщин с СХТБ, диспареуния — у 14 %³.

Некоторые авторы связывают возникновение рецидивирующей тазовой боли с проведенными оперативными вмешательствами. Показано, что в 27 % случаев они наблюдаются после лапароскопических операций и в 15 % случаев после гистерэктомии (операции по удалению матки)³.

Урологические причины

В урологической практике наиболее частыми причинами хронических тазовых болей выступают мочепузырный болевой синдром (МБС) и его форма — уретральный болевой синдром (УБС). При этом женщины страдают МБС в 10 раз чаще, чем мужчины. В ряде источников отмечается, что ведущую роль в развитии этой патологии играет повышение тонуса симпатической нервной системы¹.

Другой распространенной причиной СХТБ в урологии является интерстициальный цистит, который часто встречается у женщин в период менопаузального перехода и постменопаузы, реже — у молодых пациенток. Основные причины интерстициального цистита и связанных с ним тазовых болей — дефицит эстрогенов, гормональный дисбаланс, эндометриоз, воспалительные заболевания мочеполовой системы¹.

Гастроинтестинальные причины

Хроническая тазовая боль может возникать в связи с энтеритом, колитом, проктитом, болезнью Крона, анальными трещинами, синдромом раздраженного кишечника, анальным болевым синдромом. В рамках последнего рассматриваются такие патологические состояния, как синдром мышцы, поднимающей задний проход, и функциональная аноректальная боль. В ряде случаев СХТБ у женщин может быть связан с синдромом опущения тазового дна^3,4.

Неврологические причины

В неврологической практике к СХТБ относятся миофасциальный болевой синдром мышц тазового дна и туннельные синдромы тазового пояса⁴.

Среди туннельных синдромов тазового пояса, которые способствуют развитию нарушения, выделяют невропатию бедренно-полового, подвздошно-пахового нервов и промежностную невралгию (сдавление внутреннего полового нерва)⁴:

• Невропатия бедренно-полового нерва характеризуется болью и нарушением чувствительности в окологенитальной и ягодичной областях, по передневнутренней поверхности бедра, которая усиливается при ходьбе, в положении сидя и при дефекации.
• Невропатия подвздошно-пахового нерва проявляется болевым синдромом и снижением чувствительности в области наружных половых органов и заднего прохода.
• Промежностная невралгия характеризуется болью в зоне иннервации полового нерва, которая может усиливаться в положении сидя, при дефекации и половом акте; различными сфинктерными расстройствами.

Миофасциальный болевой синдром в большинстве случаев вызван хроническим спазмом мышечно-связочного аппарата малого таза. Связь СХТБ с дисфункцией мышц доказана рядом исследований. Так, у женщин с хроническими болями в области таза выявлены больший тонус покоя и меньшая способность к расслаблению мышц тазового дна⁴.

Скелетно-мышечные нарушения

Одной из неочевидных, но достаточно распространенных причин хронической тазовой боли является миофасциальный болевой синдром (МФБС) — заболевание мышечно-связочного аппарата, которое характеризуется мышечной дисфункцией и формированием болезненных уплотнений в пораженных областях. В длительно спазмированных мышцах нарушается кровообращение, возникает хроническое воспаление, происходит активация болевых рецепторов и формируются миофасциальные триггерные точки (МФТТ), которые вызывают различные по тяжести симптомы: от болезненного ограничения движения до мучительной боли⁵.

Среди других причин, связанных со скелетно-мышечными нарушениями, указываются синдром грушевидной мышцы (СГМ), копчиковый болевой синдром (кокцигодиния), артрит или воспаление связочного аппарата и околосуставных мягких тканей⁵.

Психологические причины

Существует ряд психических расстройств, которые могут маскироваться под заболевания внутренних органов при отсутствии какой-либо органической патологии. Примером такого расстройства может служить соматизированная (скрытая) депрессия, при которой на первый план выходят соматические симптомы, а аффективные нарушения (снижение настроения, отсутствие энергии и утрата интересов) выражены слабо⁶.

Соматические симптомы скрытой депрессии многообразны. Заболевание может проявляться хроническими болями в проекции внутренних органов (в области таза, бедер, грудной клетки, головы), нарушениями чувствительности, непонятными дискомфортными ощущениями (сенестопатиями) в различных частях тела. Часто такие боли и неприятные ощущения носят мигрирующий непостоянный характер, усиливаются в ночное и предрассветное время, не снимаются приемом обезболивающих препаратов. Компонентами болевого приступа нередко служат ощущение кома в горле, сжатия, замирания сердца, страха смерти, учащенное сердцебиение⁶.

К тазовой боли также может приводить конверсионное расстройство, при котором человек испытывает различные физические симптомы, не связанные с какой-либо патологией. Конверсия возникает в результате психологических проблем, сильного стресса, появляется внезапно и всегда имеет в основе бессознательные психические механизмы избегания внутренних конфликтов и/или получения существенной выгоды в результате своей болезни. Как правило, конверсионные расстройства развиваются у внушаемых людей, склонных к ярким эмоциональным переживаниям, театральности, фантазированию и художественному типу мышления⁶.

Сексуальная дисфункция

Синдром хронической тазовой боли является клиническим состоянием, которое возникает в результате сложного взаимодействия физиологических и психологических факторов и оказывает непосредственное влияние на социальную роль человека в обществе и семейную жизнь. Показано, что у 73 % пациентов СХТБ сочетается с нарушением сексуальной активности. У ряда пациентов сексуальная дисфункция может причинять выраженный дискомфорт и значительно больше ухудшать качество жизни, чем другие проявления заболевания⁴.

Клинические проявления синдрома хронической тазовой боли

Основным клиническим проявлением является боль в области таза и/ или внизу живота. Отличительными особенностями болевого синдрома при СХТБ являются¹:

• постоянный или постоянно-циклический характер;
• продолжительность от трех недель до шести месяцев и более;
• непропорциональность болевых ощущений степени повреждения тканей;
• неполное разрешение болей в результате ранее проведенного лечения.

Помимо боли, женщину могут беспокоить повышенная раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, потеря интереса к окружающему («уход в боль»), подавленное настроение вплоть до депрессии. Если причиной болевого синдрома являются какие-либо гинекологические патологии, к указанным симптомам могут присоединяться нарушение менструального цикла, мажущие межменструальные кровянистые выделения, дисменорея (болезненные менструации)¹.

Если синдром связан с урологическими заболеваниями, в клинической картине часто присутствуют нарушения со стороны мочевыделительной системы: затрудненное или учащенное мочеиспускание, недержание мочи, никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным)¹.

Диагностика

При постоянных или периодически беспокоящих болях в области таза женщине необходимо обратиться к врачу-гинекологу. Далее при необходимости к диагностике и лечению могут быть привлечены невролог, уролог, психотерапевт и другие профильные специалисты.

На первичном приеме врач собирает подробный анамнез: выясняет, где болит, когда появилась боль, какая она (ноющая, жгучая, острая, режущая, стреляющая, пульсирующая), как влияет на качество жизни, что облегчает и что усиливает болевой синдром, какое лечение проводилось, и насколько эффективным оно было. Для оценки характера и интенсивности боли врач может предложить пациентке заполнить один из опросников, например, визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), цифровую рейтинговую шкалу (ЦРШ), опросник Макгилла, шкалу Бермана¹.

После сбора анамнеза врач выполняет осмотр наружных половых органов, шейки матки в зеркалах, проводит бимануальное гинекологическое и ректовагинальное обследование. По результатам осмотра женщине назначаются лабораторные и инструментальные исследования. В перечень диагностических мероприятий могут входить¹:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) внутренних органов;
• компьютерная томография (КТ) поясничного и крестцового отделов позвоночного столба и костных структур таза;
• денситометрия (исследование плотности костной ткани);
• ирригоскопия (рентгенологическое исследование прямой кишки);
• эндоскопические исследования мочевого пузыря (цистоскопия), матки (гистероскопия), толстого кишечника (колоноскопия), органов брюшной полости и малого таза (лапароскопия);
• общий клинический и биохимический анализы крови;
• общий анализ мочи;
• исследование гормонального профиля;
• микроскопические и бактериологические исследования мазков из уретры, влагалища, цервикального канала и другие исследования.

Комплексная развернутая диагностика помогает выявить точную причину боли, установить диагноз и подобрать адекватное лечение.

Лечение тазовых болей у женщин

Лечение является комплексным, сложным и зачастую длительным, поэтому в его основе лежит междисциплинарный персонализированный подход. Важную роль играет активное участие пациента в терапевтическом процессе.

При обнаружении текущего заболевания органов малого таза необходимо его немедленное лечение. Однако часто устранение периферических источников боли является необходимой, но недостаточной стратегией. Лечение боли без коррекции сопутствующих эмоциональных расстройств, как правило, недостаточно эффективно⁵.

В связи с этим лечение начинается с коррекции диеты и образа жизни, проведения когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и обучения пациента, после чего возможно назначение лекарств, физической реабилитации, физиотерапевтических и других методов при наличии соответствующих показаний⁴.

Медикаментозная терапия

В терапевтической практике применяется широкий спектр препаратов: нестероидные противовоспалительные средства, обезболивающие, седативные, гормональные препараты, антибиотики, антидепрессанты, антиконвульсанты и другие лекарства. Перечень лекарственных средств, режим дозирования и длительность терапии подбираются строго индивидуально и зависят от причины заболевания, возраста, состояния здоровья и образа жизни женщины, наличия у нее сопутствующей патологии⁴.

Физиотерапия

Физиотерапевтические методы при синдроме хронической тазовой боли хорошо дополняют медикаментозное лечение. В зависимости от причины заболевания женщине могут быть рекомендованы занятия лечебной физкультурой, которые включают упражнения для укрепления мышц тазового дна, БОС-терапия (лечение биологической обратной связью), сеансы миостимуляции, тазовая миофасциальная мануальная терапия и другие процедуры⁷.

Психотерапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) играет важную роль в лечении СХТБ. Сеансы КПТ помогают измененить ошибочный образ мыслей пациента в отношении ожидания и переживания боли, обучить навыкам ее преодоления. Исследования эффективности КПТ продемонстрировали, что она оказывает положительное влияние на диспареунию и сексуальную дисфункцию, а также увеличивает повседневную активность, улучшает настроение, качество жизни, уменьшает боль, уровень депрессии и тревожности⁴.

Наиболее выраженного и стойкого терапевтического эффекта удается достичь при сочетании всех указанных методов лечения: коррекции питания и образа жизни, лекарственной терапии, физиолечения и когнитивно-поведенческой терапии. Комплексный персонифицированный подход позволяет существенно уменьшить, а во многих случаях и полностью купировать болевой синдром и восстановить качество жизни.