Постменопаузальный остеопороз

Менопауза и связанные с ней гормональные изменения сказываются на всем организме женщины. Они могут приводить к нежелательным последствиям, одним из которых является остеопороз — системное заболевание, связанное со снижением минеральной плотности костей и изменением их строения, приводящее к переломам даже при небольшом воздействии¹. В этой статье поговорим о связи патологических процессов в скелете с постменопаузальным периодом, о способах профилактики остеопороза и замедления его развития.

Постменопауза и остеопороз

По данным Всемирной ассоциации здравоохранения остеопороз (ОП) диагностируется у 21% европейских женщин, достигших менопаузы. В России статистика заболевания выше — у 33,8% жительниц городов в возрасте от 50 лет имеются остеопоротические изменения скелета². ОП является наиболее частой причиной переломов у пациенток в постменопаузе: в возрасте 55—75 лет чаще происходят травмы позвонков, после 80 лет преобладают переломы шейки бедра, их распространенность достигает 30% от общей женской численности³. Высокая распространенность патологии связана с процессами, которые происходят во время перименопаузы.

В течение перименопаузального периода угасает функция яичников вплоть до полной потери фолликулярной активности, что приводит к отсутствию менструальных циклов и менструаций. Последняя самостоятельная менструация называется менопаузой⁴.

Яичники вырабатывают женские половые гормоны (эстроген и прогестерон), секреция которых снижается с началом менопаузального перехода     . Большая часть исследований указывает на то, что принципиальную роль в развитии постменопаузального остеопороза играет именно гипоэстрогенемия — пониженная выработка эстрогенов⁵. Эти гормоны отвечают не только за регуляцию репродуктивной функции. Рецепторы, чувствительные к эстрогенам, есть во всех тканях организма, включая костную.

Начиная с периода полового созревания эстрогены отвечают за развитие скелета по женскому типу, поддержание минерального обмена, баланса между регенерацией и резорбцией, формирование пика костной массы и сохранение минеральной плотности кости (МПК) в последующем. При их участии активируются процессы остеосинтеза, подавляется разрушение костного матрикса, регулируется накопление минералов⁶.

При гипоэстрогенемии нарушается костный метаболизм, усиливается резорбция костей, меняется их структура — появляются хрупкость и ломкость. Эти процессы связаны не только с менопаузой. У пациенток с ановуляцией, аменореей, лютеиновой недостаточностью МПК ниже, чем у женщин с нормальным менструальным циклом. При этом недостаток яичниковых гормонов в молодом возрасте ведет к более выраженной потере МПК и повышенным рискам осложнений ОП⁶.

C наступлением менопаузы ремоделирование костной ткани усиливается. В первую очередь оно затрагивает центральные отделы скелета, в особенности позвоночника, который наиболее чувствителен к изменению уровня эстрогенов⁶. Со временем позвонки деформируются, происходят перерастяжение связок шеи, компрессионные деформации и переломы тел позвонков, вследствие чего у пожилых женщин меняется осанка, появляется кифоз грудного отдела, уменьшается рост¹.

На развитие ОП в постменопаузе влияет не только снижение секреции эстрогенов. В костной ткани также есть прогестероновые рецепторы. Этот гормон оказывает прямое активизирующее действие на остеобласты и стимулирует остеосинтез. Установлено, что прогестерон может участвовать в ремоделировании тканей скелета, его основной эффект заключается именно в усилении образования костной ткани. Также он является антагонистом глюкокортикоидов, которые приводят к резобрции⁶.

Таким образом, основной причиной постменопаузального остеопороза является дефицит женских половых гормонов. Но прогрессирование заболевания может быть форсировано и другими факторами.

Факторы риска

К факторам, влияющим на развитие ОП и разрушение костной ткани, относятся^{1, 7}:

• принадлежность к европеоидной или азиатской расе;
• возраст старше 65 лет;
• остеопоротические переломы в анамнезе у близких родственников;
• эндокринные патологии (сахарный диабет, гипертиреоз);
• ревматоидный артрит в анамнезе;
• преждевременная овариальная недостаточность, хирургическая менопауза;
• заболевания гипоталамуса, приводящие к снижению секреции половых гормонов в яичниках;
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• воспалительные болезни кишечника;
• прием глюкокортикоидов в течение 3-х месяцев и более;
• малоподвижный образ жизни;
• ВИЧ-инфекция.

Риск заболевания выше на фоне питания с низким содержанием кальция и фосфора, при дефиците витамина D, у людей с недостаточной или избыточной массой тела. Злоупотребление алкоголем и курение повышают вероятность болезни⁷.

Некоторые факторы не связаны напрямую с изменениями в тканях скелета, но они увеличивают риск переломов в пожилом возрасте. Например, артериальная гипертензия может сопровождаться головокружением и нарушением координации, что может привести к падениям и травмам.

Часть факторов риска относится к неизменяемым, но на другую часть можно повлиять: отказаться от вредных привычек, нормализовать вес, не запускать лечение хронических заболеваний, поддерживать физическую активность, сбалансировать питание.

Симптомы патологии

Остеопороз часто называют «молчаливым» заболеванием, так как в течение долгого времени пациенты не замечают никаких симптомов и проблем с костными структурами, не обращаются к врачу. Во многих случаях ОП диагностируется только при развитии патологического перелома, который сопровождается болью, ограничением подвижности, нарушением функций поврежденного отдела скелета¹.

Как правило, первые симптомы ОП появляются уже на стадии осложнений, к которым относятся переломы позвоночника, запястий, бедренной, плечевой, тазовой костей при минимальном воздействии. Для этой стадии заболевания характерны такие жалобы пожилых пациентов^{1, 7}:

• боли в спине, шее, пояснице;
• суставные боли;
• ощущение тяжести между лопатками;
• быстрое появление усталости в спине, слабости;
• желание частого отдыха в положении лежа на спине;
• нарушения стула, диуреза;
• боли в сердце, изжога, затруднение вдоха.

При осмотре врач может отметить нарушение осанки и походки, уменьшение роста, деформацию фигуры.

Диагностика

Диагноз остеопороза ставится на основании следующих критериев¹ :

1. Наличие патологических переломов бедер, тел позвонков, множественные переломы в анамнезе при условии исключения других патологий скелетных тканей.
2. Высокая индивидуальная 10-летняя вероятность основных патологических переломов по алгоритму FRAX — это алгоритм, который позволяет рассчитать риск переломов на основании эпидемиологических и клинических данных по метаболическим заболеваниям скелета⁸.
3. Измеренная с помощью рентгеноденситометрии разность между средним показателем МПК у молодых лиц и результатом у пациентки в постменопаузе составляет 2,5 и более стандартных отклонений (SD) для шейки бедра, а также есть общее снижение МПК в проксимальном отделе бедренной кости и/или в поясничных позвонках.

Для диагностики заболевания на ранних этапах проводится опрос в соответствии с алгоритмом FRAX, что позволяет рассчитать вероятность переломов в 10-летней перспективе и выявить пациенток из группы высокого риска¹.

Проводится физикальное обследование, в ходе которого врач измеряет рост, оценивает объем грудной клетки и ее форму, осанку, осматривает спину на наличие клинических признаков патологических переломов позвонков: кожных складок на спине и боках, уменьшения расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей¹.

Врач назначает общий анализ и дополнительные исследования крови для определения¹:

• уровня общего кальция;
• уровня креатинина с подсчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ);
• уровня неорганического фосфора;
• активности щелочной фосфатазы;
• уровня глюкозы.

Лабораторная диагностика позволяет исключить другие костные патологии и выбрать оптимальную тактику лечения.

Для контроля эффективности назначенной терапии могут проводиться исследования маркеров костного ремоделирования: С-концевого телопептида и/или N-терминального пропептида проколлагена 1-го типа (P1NP)¹.

Пациентам с болями в спине, переломами, снижением роста на 4 см в течение жизни или на 2 см в течение контрольного периода, сахарным диабетом показана рентгенография позвоночника грудного и поясничного отделов.

Чтобы установить или подтвердить наличие ОП, оценить эффект от проводимой терапии, назначается двухэнергетическая рентгеноденситометрия (DXA) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. Денситометрия позволяет измерить отклонение МПК от нормы и отследить динамику изменения МПК.

Чем раньше обнаружено заболевание, тем больше возможностей замедлить его развитие и снизить вероятность осложнений. Поэтому при наступлении менопаузы рекомендуется проходить регулярные скрининги для выявления остеопоротических изменений.

Лечение и профилактика

При остеопорозе используются медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. Медикаментозное лечение включает¹:

• препараты, замедляющие резорбцию, и препараты, стимулирующие костеобразование;
• средства на основе кальция и колекальциферола;
• менопаузальную гормональную терапию (МГТ)^{1, 4}.

К немедикаментозным способам замедления развития патологии и улучшения состояния скелета относятся:

• компенсация дефицита кальция, фосфора, витамина D. Рекомендуется скорректировать диету с введением в меню продуктов, богатых кальцием, а также получить рекомендации врача по приему добавок с этими нутриентами^{1, 9};
• нормализация веса. Приведение массы тела к нормальным показателям способствует снижению рисков прогрессирования заболевания и уменьшению вероятности переломов вследствие ухудшения координации;
• регулярные физические нагрузки. Физическая активность стимулирует костеобразование, укрепляет мышечный каркас, улучшает координацию, положительно влияет на метаболические процессы^{1, 10}.

Борьба с остеопорозом важна с медицинской и с социальной точек зрения, так как частота инвалидизации вследствие осложнений ОП достигает 50% от всех диагностированных случаев. Чем раньше начинается профилактика заболевания, тем ниже вероятность развития осложнений и выше качество жизни после менопаузы.