Антимюллеров гормон

Антимюллеров гормон (АМГ, АМН) является одним из ранних прогностических маркеров для оценки функции яичников. Определение его уровней может быть показано при подготовке к зачатию, диагностике синдрома поликистозных яичников, поиске причин бесплодия. В статье рассматриваем связь АМГ с репродуктивной функций, его нормативные показатели и возможные нарушения, ассоциированные с отклонением уровня гормона от нормы.

Секреция гормона в течение жизни

Антимюллеровым гормоном, или мюллер-ингибирующей субстанцией, называют димерный белок из семейства трансформирующего фактора роста β, который играет существенную роль в репродукции человека.

АМГ считается яичниковым нестероидным гормоном, который наиболее активно вырабатывается во внутриутробном периоде развития и отвечает за половую дифференциацию. Под его воздействием у мальчиков с 6 недели гестации зарастают мюллеровы протоки, происходит формирование придатка яичка и простатической маточки. У девочек выработка начинается в яичниках с 32—36 недели гестации, когда из мюллеровых протоков сформированы женские половые органы — матка, фаллопиевы трубы и влагалище.

Во взрослом возрасте гормон продолжает секретироваться у женщин и мужчин. В женском организме его вырабатывают растущие фолликулы. Наибольшее количество выделяется преантральными и малыми антральными фолликулами размером до 4 мм² — это первичные или вторичные фолликулы, формирующие овариальный резерв. Большинство из них не развиваются до стадии овуляции. Во время фолликулярной фазы менструального цикла секреция АМГ прекращается, также гормон не вырабатывается в тех фолликулах, которые остановились в развитии после выделения среди них одного — доминантного. После овуляции в остальных фолликулах возобновляется образование гормона¹.

В течение жизни у женщины гормон образуется неравномерно. Сразу после рождения начинается кратковременная интенсивная выработка АМГ в течение нескольких дней, после чего его образование заметно снижается. Затем начинается плавное увеличение секреции примерно до девятилетнего возраста. В период с 10 до 15 лет выработка АМГ опять падает, следующее ее усиление достигает своего максимума к 25 годам. С этого возраста начинается медленное снижение до момента, пока он перестает определяться в крови при лабораторных исследованиях. В норме это происходит в преддверии менопаузы к 50-51 году¹. Когда угасает фолликулярная активность яичников, перестает секретироваться антимюллеров гормон, повысить его секрецию при исчерпанном овариальном резерве нельзя.

У мальчиков АМГ вырабатывается клетками Сертоли — расположенными в семенниках яичек и поддерживающими развитие половых органов и отвечающими за сперматогенез. Концентрация гормона в крови у мальчиков резко повышается после рождения, достигая пика к шестимесячному возрасту. В период пубертата образование АМГ существенно снижается и остается на низком уровне. В половозрелом возрасте концентрация гормона в семенной жидкости выше, чем в крови.

Таким образом, динамика изменения секреции антимюллерова гормона в течение жизни у мужчин и женщин противоположная: у женщин после рождения происходит снижение его концентрации с последующим повышением в репродуктивном периоде, у мужчин — максимальные уровни достигаются до полового созревания, после чего сохраняются низкие показатели.

О чем говорит уровень АМГ

Основная функция антимюллерова гормона в женском организме — регуляция овуляции. Он ингибирует созревание избыточного числа фолликулов, что позволяет сохранить овариальный резерв на протяжении длительного времени и увеличить репродуктивный потенциал. При участии мюллер-ингибирующей субстанции определяется выход фолликулов из спящей стадии, динамика их развития, выделение доминантного фолликула.

В норме уровень АМГ остается относительно постоянным в течение менструального цикла. Небольшое снижение наблюдается накануне овуляции и в первые дни после нее. Затем показатели возвращаются к обычным значениям и остаются таковыми до следующей овуляции.

Концентрация гормона имеет значение как диагностический маркер при³:

• оценке ответа яичников на их стимуляцию при подготовке к зачатию с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). По уровню АМГ репродуктолог может сделать вывод об эффективности выбранного протокола, препаратов и их дозировок, спрогнозировать результат подготовки к зачатию. Контролируя уровень АМГ, можно снизить вероятность гиперстимуляции яичников и избежать связанных с нею осложнений;
• синдроме поликистозных яичников (СПЯ). Многочисленные исследования⁴ установили, что при СПЯ уровень мюллер-ингибирующей субстанции повышен в 2-3 раза относительно возрастной нормы;
• оценке риска синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) при прохождении протокола вспомогательных репродуктивных технологий. Высокий уровень антимюллерова гормона является предиктором роста большого количества антральных фолликулов (более 24 в одном цикле)⁵, что может спровоцировать серьезные осложнения в случае развития СГЯ⁶;
• риске ранней менопаузы. Пониженные значения в репродуктивном возрасте ассоциированы со снижением овариального резерва, преждевременной недостаточностью яичников и ранней менопаузой³. Также по результатам анализа можно диагностировать наступление менопаузы;
• онкологических заболеваниях и предстоящих хирургических вмешательствах на органах малого таза. От уровня гормона можно отталкиваться при разработке стратегии сохранения фертильности у женщин с впервые диагностированными злокачественными новообразованиями и у пациенток, которым предстоят операции на репродуктивных органах. 

Исследования показывают³, что при прогнозировании количественного ответа яичников на стимуляцию яичников показатели АМГ имеют более высокую точность и значимость по сравнению с возрастом, уровнями фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола и ингибина B, количеством антральных фолликулов. Но оценка качества ооцитов на данный момент возможна только на основании морфологических параметров, исследуемых уже после их получения.

Влияние на зачатие

Концентрация мюллер-ингибирующей субстанции отражает овариальный резерв, то есть говорит о потенциальном запасе яйцеклеток в яичниках и количестве ооцитов, которые могут быть получены при контролируемой стимуляции овуляции. Эти показатели не гарантируют наступление клинической беременности с благоприятным исходом. Однако, по ним можно оценить шансы получения определенного количества зрелых яйцеклеток в одном цикле, а чем больше качественных ооцитов получено, тем выше шансы на положительный результат⁷.

Антимюллеров гормон: норма у женщин

Нормативные значения зависят от возраста и особенностей организма. Для женщин репродуктивного возраста⁸ они составляют:

• высокий уровень — более 6,8 нг/мл;
• норма — от 4,0 до 6,8 нг/мл;
• нормальный низкий уровень — от 2,2 до 4,0 нг/мл;
• низкий уровень — от 0,3 до 2,2 нг/мл;
• очень низкий — менее 0,3 нг/мл.             

Антимюллеров гормон для зачатия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий оценивается следующим образом⁹:

• ниже 1,2 нг/мл — высока вероятность «бедного» ответа яичников на стимуляцию с получением малого количества ооцитов и низким качеством эмбрионов;
• выше 3,6 нг/мл — есть риски чрезмерного ответа яичников на стимуляцию и развития синдрома гиперстимуляции.

Показатель ниже 1,0 нг/мл говорит о снижении функционального резерва яичников. Если гормон в крови не определяется (0 нг/мл), это говорит о наступлении менопаузы².

Антимюллеров гормон: когда нужно сдавать

Анализ на определения АМГ нужно сдавать при:

• диагностике причин бесплодия, подготовке к зачатию с использованием ВРТ, контроле стимуляции яичников;
• подозрении на синдром поликистозных яичников;
• подготовке к операции на репродуктивных органах;
• онкологических патологиях.

Также исследование может быть проведено при подозрении на преждевременную недостаточность яичников и при диагностике менопаузы.

Как подготовиться к анализу

Специфических требований к подготовке перед исследованием нет. Забор крови производится из вены. Анализ нужно сдавать утром, натощак. Накануне рекомендуется воздержаться от употребления алкоголя, жирной и тяжелой пищи, физических нагрузок, избегать стресса. За час до анализа не курить. 

Оптимальный период для сдачи анализа — первая половина менструального цикла. Это связано с тем, что зачастую проводится одновременное исследование АМГ и ФСГ, который принято оценивать в первую неделю цикла.

Повышенный и пониженный уровни гормона

Если антимюллеров гормон повышен, это может говорить о следующих нарушениях²:

• синдром поликистозных яичников, гиперандрогения, гиперинсулинемия;
• опухоли яичников;
• дефекты чувствительности рецепторов лютеинизирующего гормона.

Пониженные показатели могут наблюдаться при:

• естественном возрастном снижении овариального резерва^{2, 3};
• преждевременной недостаточности яичников;
• эндометриозе;
• перенесенных операциях на органах малого таза;
• ожирении в репродуктивном возрасте;
• дефиците витамина D;
• курении.

Также к понижению уровня гормона может привести прием некоторых препаратов, включая средства гормональной контрацепции.

Комбинированные оральные контрацептивы и антимюллеров гормон

При приеме комбинированных оральных контрацептивов (КОК) происходит уменьшение выработки АМГ. Есть данные^{3, 10}, подтверждающие снижение уровня гормона при применении гормональной контрацепции на 19—31%, в другом исследовании¹¹ зафиксировано падение показателя на 25,2%.

Анализ накопленной информации о влиянии КОК на АМГ позволил ученым предположить, что в течение полугода с момента начала приема комбинированных оральных контрацептивов уровень гормона не меняется или меняется незначительно. При более длительном приеме отмечается существенное снижение его концентрации. Этот эффект является обратимым, так как большинство данных говорит о том, что после отмены КОК уровни АМГН возвращаются к тем уровням, которые были до начала приема препаратов. Восстановление секреции происходит от двух месяцев до года.

Влияние гормональной контрацепции на выработку антимюллерова гормона нужно учитывать при проведении анализа — если женщина принимает или не так давно завершила принимать КОК, то результаты анализа могут показать пониженный АМГ.

Есть ли способы повысить антимюллеров гормон у женщин

АМГ отражает овариальный резерв, то есть служит индикатором количества яйцеклеток. Повысить его с помощью препаратов нельзя. Но можно замедлить гибель оставшихся фолликулов, устранив факторы риска: курение, ожирение, недостаток витамина D. При планировании беременности это может повысить шансы на благоприятный исход, снизить вероятность осложнений гестации.