Лейкоплакия шейки матки

Лейкоплакия шейки матки — патология, которую российские врачи рассматривают в структуре группы невоспалительных заболеваний шейки матки¹. В международной практике подход к диагностике и лечению этого заболевания существенно различается. Например, в странах Европы и США считается, что эта патология не требует лечения, если по результатам цитологии не были выявлены предраковые изменения шейки матки. Однако в России практикуется более активный подход к медицинскому менеджменту лейкоплакии, так как считается, что риск злокачественной трансформации эпителия достаточно велик.

Лейкоплакия шейки матки: общая информация

Матка соединяется с влагалищем своим нижним сегментом, который носит название шейки матки. В центре шейки матки находится цервикальный канал, который с одной стороны открывается во влагалище, а с другой выходит в полость тела матки. Шейка матки делится на две части: влагалищную и внутреннюю. Влагалищная часть матки покрыта многослойным плоским эпителием. В области входа в цервикальный канал эпителий меняется на цилиндрический. Граница между двумя видами эпителия называется зоной трансформации — этот участок особенно уязвим, с него обычно начинаются предраковые изменения.

Поскольку главной функцией многослойного плоского эпителия является защитная, в его клетках представлены кератин (белки с высокой механической прочностью) и гликоген, который является источником энергии для синтеза кератина². Однако в некоторых случаях функция гликогенообразования в многослойном плоском эпителии нарушается, вследствие чего возникает его ороговение. При этом происходит постепенная перестройка эпителиальных клеток с дезинтеграцией ядра и внутриклеточных органоидов, в результате чего образуются роговые чешуйки, в которых отсутствует гликоген.

Участки ороговения выглядят как белые пятна с четкими границами на розовом эпителии шейки матки. В зависимости от интенсивности процесса ороговения, пятна лейкоплакии могут иметь различную структуру — от тонкой пленки, которая легко слущивается инструментом, до плотных бляшек, которые прочно прикреплены к нижележащей ткани. Иногда лейкоплакия располагается на влагалищной части шейки матки, но может затрагивать и зону трансформации. В некоторых случаях участки лейкоплакии выглядят как небольшие точечные поражения, в других покрывают всю поверхность шейки матки и переходят на своды влагалища.

Лейкоплакия — процесс, который диагностируется не только на шейке матки. Лейкоплакия полости рта — патология слизистой оболочки, которая расценивается как предраковое изменение и диагностируется у 15% взрослых людей, обратившихся к стоматологу³. В гинекологической практике также встречаются случаи на вульве, во влагалище, у мужчин — на головке полового члена.

Причины лейкоплакии шейки матки

Происхождение и механизм развития лейкоплакии шейки матки пока изучены не до конца. Свою роль в возникновении патологии могут играть как факторы внешнего происхождения (экзогенные), так и факторы, связанные с врожденными особенностями или состоянием здоровья пациентки (эндогенные).

Внешним фактором, провоцирующим развитие лейкоплакии шейки матки, обычно становится травматический. Травмирующие воздействие на слизистую оболочку могут оказывать:

1. Лечение эктопии шейки матки. Современные клинические рекомендации не требуют лечения псевдоэрозии (эктопии) шейки матки, так как она считается вариантом нормы¹. Однако в некоторых клиниках до сих пор практикуется активный подход к терапии эрозии шейки матки, когда слизистую оболочку необоснованно прижигают химическими средствами или электрохирургическими методами (диатермокоагуляция). Регулировать глубину воздействия при такой процедуре достаточно сложно, поэтому ее результатом может стать нарушение трофики тканей при сохранении их пролиферативной активности.
2. Опущение и выпадение матки. Выход шейки матки за пределы половой щели вызывает различные патологические процессы: атрофические, воспалительные, неопластические⁴. Как и другие патологии, гиперкератоз матки в этом случае обусловлен постоянной травматизацией вследствие соприкосновения шейки матки с посторонними предметами.
3. Рубцовые деформации шейки матки. Рубцовые деформации шейки матки возникают вследствие повреждения слизистой оболочки с последующей самостоятельной эпителизацией ткани и преобладанием пролиферации соединительнотканных клеток. Рубцовые деформации могут возникать при травмах в процессе родов, вследствие хирургических операций. Как результат образования рубцовых деформаций в тканях снижается трофика, нарушается процесс эпителизации. В итоге у женщины могут наблюдаться различные кольпоскопические аномалии, в том числе и гиперкератоз⁵.

Среди эндогенных факторов, провоцирующих развитие лейкоплакии, в первую очередь выделяется гормональный. В рамках теории гормонального происхождения патологии ряд авторов указывают на наличие у пациенток нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. По этой причине нарушается процесс овуляции, у женщины повышается уровень эстрогенов при сниженном уровне прогестерона. Под действием эстрогена в тканях, где находится большое количество рецепторов к этому гормону, возникают гиперпластические процессы, вследствие чего и появляются симптомы лейкоплакии⁶.

Также развитие патологии может быть связано с другими гормональными изменениями, например, повышением средних значений фолликулостимулирующего гормона, снижением его отношения к лютеинизирующему гормону. Клинически такие нарушения проявляются в развитии олигоменореи (увеличенной длительности менструальных циклов) или лютеиновой недостаточности (уменьшение секреции прогестерона или уменьшение чувствительности к этому гормону слизистой оболочки)⁷.

Лейкоплакию часто наблюдают у женщин, длительно      принимающих гормональные препараты, например, для подготовки к операции или лечения атрофических вагинитов. Кроме того, отмечены характерные изменения эпителия (утолщение и потеря прозрачности) у пациенток, которые в качестве контрацептивного средства используют вагинальные колпачки. Предполагается, что компоненты таких контрацептивов активизируют пролиферацию эпителия.

Вероятность развития лейкоплакии повышается при наличии хронических воспалительных процессов органов малого таза и слизистых оболочек. Пролиферация эпителия может сопутствовать таким заболеваниям, как кандидоз, вагинит, сальпингоофорит (воспаление придатков матки), цервицит (воспаление шейки матки). В последнее время в развитии лейкоплакии также «обвиняют» вирусы: вирус папилломы человека (ВПЧ), цитомегаловирус и вирус герпеса. Отмечается роль аутоиммунных заболеваний, например, красного лишая или крауроза вульвы⁸.

Диагностика

При обследовании пациентки врачу важно подтвердить, что изменения эпителия носят исключительно доброкачественный характер, атипичные клетки полностью отсутствуют. Диагностика лейкоплакии шейки матки состоит из следующих шагов:

1. Опрос пациентки. В предварительной беседе врач уточняет наличие признаков, которые могут сопутствовать лейкоплакии: ранее диагностированные воспалительные заболевания репродуктивной системы, псевдоэрозия матки и проведенное лечение, продолжительность менструального цикла, имеющиеся жалобы.
2. Гинекологический осмотр. Лейкоплакия проявляется как белое пятно с четкими контурами, которое может приподниматься над окружающими тканями или находиться на одном уровне с ними. Особое внимание врачей привлекают участки, которые находятся в зоне трансформации. Если пленка слущивается, под ней обнаруживается блестящие участки розового цвета, позволяющие оценить истинные размеры образования.
3. Расширенная кольпоскопия. Эта диагностическая процедура представляет собой обследование шейки матки с помощью бинокулярного микроскопа с большим увеличением⁹. Осмотр дополняется проведением диагностических проб, которые позволяют определить причину патологического изменения тканей эпителия. В процессе осмотра врач увеличивает кратность, чтобы перейти от общей оценки архитектуры тканей к детальному изучению поверхности шейки матки. После осмотра гинеколог проводит специальные пробы: уксусную и пробу Шиллера. Уксусная проба предусматривает обработку влагалищной части шейки матки 3% раствором уксусной кислоты. Нормальные сосуды при этом сужаются, но сосуды, затронутые неопластическими процессами, не реагируют на уксусную кислоту. При лейкоплакии, в зависимости от размера, участок может быть слегка ацетобелым, картина мозаики в основе лейкоплакии может становиться более отчетливой. Проба Шиллера — обработка тканей раствором Люголя, под воздействием которого нормальный эпителий окрашивается в коричневый цвет. Участки лейкоплакии при пробе Шиллера всегда негативны, то есть светлее по сравнению со здоровыми тканями.
4. Соскоб на цитологию. Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки, окрашенного по методу Папаникалау, или ПАП-тест, используется для диагностических целей с 1941 года. Этот метод позволяет обнаружить предраковые изменения в 68,9% случаев¹. В образцах, полученных с тканей шейки матки, выявляются поверхностные клетки без ядер, цитоплазма которых окрашивается в оранжевый или желтый цвет. Также в мазках присутствуют ороговевшие клетки — дискератоциты либо гиперкератоциты. Однако, если бляшки лейкоплакии имеют плотную структуру, в соскоб могут не попасть атипические клетки из более глубоких слоев эпителия. Таким образом можно пропустить предраковые изменения или даже рак.
5. Биопсия. Это более чувствительный метод, позволяющий получить образцы глубоко расположенных тканей. По рекомендациям Минздрава РФ, биопсия проводится женщинам с аномальной кольпоскопической картиной и обнаружением в мазке атипичных клеток. При проведении гистологического анализа пациентке под местным или коротким общим наркозом отбирают образец ткани из зоны лейкоплакии.

Лечение лейкоплакии

В западной медицине господствует представление о том, что лейкоплакию без атипичных клеток и при отрицательном анализе на ВПЧ можно не лечить, особенно у молодых пациенток. Минздрав РФ рекомендует у молодых нерожавших женщин или пациенток, планирующих беременность, тактику выжидательного наблюдения с регулярным цитологическим контролем и анализами на ВПЧ¹.

В остальных случаях российские медики предпочитают удалять участки лейкоплакии, чтобы снизить риск злокачественного перерождения. Как правило, применяются современные методы деструкции, которые обеспечивают минимальное воздействие на здоровые ткани, низкий риск осложнений и быструю реабилитацию пациентки.

К методам деструкции, которые рекомендованы для лечения лейкоплакии шейки матки, относятся:

• радиоволновая терапия;
• аргоноплазменная деструкция;
• криодеструкция;
• лазерная вапоризация.

Процедуры обычно проводятся в амбулаторных условиях под контролем кольпоскопии. Любой метод воздействия предусматривает разрушение патологического очага для последующего восстановления нормального слоя эпителия. Полная регенерация тканей занимает 28–40 дней.

Если по результатам предварительного обследования выявлена лейкоплакия в сочетании с дисплазией высокой степени (CIN II, CIN III), пациентке показано полное иссечение патологического очага, которое может проводиться методом электроэксцизии или конизации с последующим выскабливанием цервикального канала.

Лейкоплакия шейки матки и рак

Основным показанием для лечения лейкоплакии шейки матки является опасность ее злокачественного перерождения. Неудивительно, что при выявлении лейкоплакии пациентки часто испытывают тревогу и стресс, опасаясь, что обнаруженная патология является симптомом онкологического заболевания.

Рак шейки матки — злокачественная опухоль, которая исходит из слизистой оболочки шейки матки (экзоцервикса или эндоцервикса)¹⁰. Это довольно часто встречающаяся патология, которой принадлежит пятое место в структуре онкологических заболеваний у женщин. Известно, что практически 100% случаев рака шейки матки связаны с высокоонкогенными штаммами вируса папилломы человека (ВПЧ).

С точки зрения симптомов пациентка не может отличить лейкоплакию, которая обычно протекает без заметных признаков, от рака шейки матки, который на ранних стадиях также имеет бессимптомное течение. Лишь на поздних стадиях онкопатологии могут манифестировать такие симптомы, как обильные выделения, в том числе с примесью крови, и болезненность внизу живота.

Как клинический диагноз, лейкоплакия не связана с инфицированием ВПЧ. При отсутствии вируса лейкоплакия не озлокачествляется. Однако инфицирование ВПЧ может способствовать малигнизации на фоне лейкоплакии с признаками атипии. Такая лейкоплакия обычно рассматривается как дисплазия шейки матки, а эта патология относится к предраковым состояниям¹. Некоторые врачи рассматривают длительное существование лейкоплакии без признаков атипии как фактор риска для развития рака шейки матки. Именно поэтому в российской практике врачи обычно предпочитают лечить такую патологию, не дожидаясь ее злокачественного перерождения.

Итак, лейкоплакию нельзя однозначно отнести ни к предраковым, ни к фоновым заболеваниям шейки матки. Медицинский менеджмент заболевания зависит от результатов цитологического исследования соскоба шейки матки. По этой причине для всех случаев лейкоплакии, особенно локализующихся в зоне трансформации, берется соскоб на цитологию. При отсутствии признаков атипии решение о необходимости динамического наблюдения или лечения принимает врач.

С точки зрения профилактики рака шейки матки при наличии лейкоплакии современная медицина рекомендует регулярные обследования у гинеколога с проведением цитологического исследования микропрепарата шейки матки (ПАП-теста) и ВПЧ-тестирование. Согласно текущим рекомендациям, такое цитологическое исследование рекомендовано:

• женщинам до 29 лет — 1 раз в 3 года;
• женщинам от 30 до 65 лет — 1 раз в 3 года при отрицательном и 1 раз в год при положительном анализе на ВПЧ.

Лейкоплакия — редкая патология шейки матки, которая в большинстве случаев не является признаком рака, но в некоторых случаях все же может быть связана с развитием онкологической патологии. Регулярные обследования у гинеколога и проведение ПАП-теста в соответствии с графиком диспансеризации позволяют практически исключить этот неблагоприятный сценарий или захватить атипию      тканей на самой ранней стадии, когда опухолевый процесс легко поддается лечению.