Опущение шейки матки

Опущение матки современные врачи рассматривают в составе более широкой группы нарушений — пролапса тазовых органов. Пролапс матки — довольно распространенная патология, с теми или иными проявлениями которой сталкиваются до 53% женщин¹. В большинстве случаев опущение или даже выпадение матки не представляет непосредственной опасности для здоровья женщины, но может причинять существенный дискомфорт, болезненность, мешать полноценной половой жизни, влиять на самооценку и значительно снижать качество жизни пациентки. О причинах опущения матки, симптомах патологии и методах ее лечения рассказывают специалисты портала Women First.

Что такое опущение матки

Тазовое дно — мышечный слой, который покрывает кости таза с наружной и внутренней сторон. Этот мышечный слой поддерживает органы малого таза (мочевой пузырь, уретру, влагалище, матку, толстую и прямую кишки, анус), не позволяя им опускаться под силой гравитации, при повышении внутрибрюшного давления или во время физической нагрузки.

Тазовое дно представляет собой куполообразный мышечный пласт, который обращен кверху и сокращается в ответ на повышение внутрибрюшного давления. В норме такой батутный рефлекс позволяет тренировать и поддерживать в тонусе мышцы. Однако этот эффект действует, только если волокна мышечных волокон полностью сохранны².

В некоторых случаях фасциальный и мышечный отделы тазового дна повреждаются, что приводит к их дисфункции. При этом повышение внутрибрюшного давления заставляет волокна растягиваться в различных направлениях, что усиливает повреждение. Мышцы теряют способность адекватно отвечать на повышение внутрибрюшного давления. В результате нарушается функция связочного аппарата и мускулатуры тазового дна, которая удерживает в нормальном положении органы малого таза, позволяет контролировать выделение мочи и дефекацию, а также влияет на сексуальную функцию.

Благодаря надежному связочному аппарату, матка находится в подвешенном состоянии, причем связки препятствуют смещению матки вниз даже на поздних сроках беременности. Однако при ослаблении мышечного и связочного аппаратов матка смещается вниз и ее шейка оказывается ниже анатомической границы. Обычно это сопровождается изменениями взаимного расположения других тазовых органов: передней или задней стенок влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки. В этом случае и говорят об опущении матки, или пролапсе гениталий. Болезнь носит прогрессирующий характер, нередко начинается незаметно для женщины в молодом возрасте и достигает поздних стадий после менопаузы¹.

Симптомы

Опущение матки небольшой степени обычно наблюдается после родов и не сопровождается какими-либо симптомами. Но со временем признаки патологии могут прогрессировать от небольшого опущения до полного выпадения матки. При этом усугубляются имеющиеся симптомы и появляются новые жалобы.

При умеренном или тяжелом пролапсе у пациентки возможны следующие жалобы¹:

• ощущение, что во влагалище находится или выступает из него инородный предмет, женщина жалуется, что как будто сидит на небольшом мячике;
• ощущение, что ткани наружных половых органов трутся о белье;
• тянущее ощущение или тяжесть в нижней части живота;
• чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
• затрудненное мочеиспускание;
• недержание или подтекание мочи;
• проблемы с дефекацией: чтобы опорожнить кишечник, женщине приходится надавливать пальцем на заднюю стенку влагалища;
• проблемы сексуального характера: боль во время полового акта, уменьшение вагинальной чувствительности, хлюпающие звуки при половом контакте;
• попадание воздуха во влагалище во время физической нагрузки (аэровагинизм) или ощущение избыточного воздуха при изменении положения тела.

У некоторых пациенток отмечаются тупые тазовые или поясничные боли. Также возможно появление кровянистых выделений из половых путей вне менструации, на поздних стадиях — обильных слизистых белей. В силу изменения анатомии тазовых органов, нарушается нормальный биоценоз влагалища. Дополнительному воздействию неблагоприятных факторов подвергается шейка матки, что повышает риск инфекций и даже неопластических процессов (появления новообразований)³.

Опущению матки обычно сопутствуют нарушения анатомического положения других тазовых органов. Явления цистоцеле (опущения мочевого пузыря) сопровождаются симптомами со стороны мочевой системы. У пациенток развивается одно- или двустороннее нарушение функции почек, хроническая болезнь почек, хронический цистит и пиелонефрит⁴.

Ректоцеле (выпячивание в сторону стенки влагалища прямой кишки) вызывает симптомы со стороны кишечника. У пациентки формируются тяжелые запоры, на поздних стадиях могут наблюдаться каловые камни и признаки хронического воспалительного процесса слизистой оболочки прямой кишки⁵.

По мере прогрессирования заболевания опущение матки может привести к ее полному выпадению. При этом пациентки жалуются на боль при ходьбе, смехе или изменении положения тела, выпавшая часть может изъязвляться и воспаляться. Еще одно тяжелое осложнение — выворот передней или задней стенок влагалища, которые выпячиваются из половой щели, что также создает для женщины существенный дискомфорт, способствует проникновению инфекций, влияет на социальную функцию.

Причины опущения матки

К развитию опущения матки ведет сложный комплекс причин: генетических, анатомических, гормональных, бытовых. 

Факторы риска включают:

1. Естественные роды. Нарушение функции тазового дна становится результатом растяжения и разрыва волокон мышц тазового дна и соединительной ткани при вынашивании плода и родоразрешении. При этом прогностическое значение имеет паритет родов: чем больше в анамнезе женщины естественных родов, тем более высок для нее риск опущения матки. Скрытые травмы промежности отмечаются у 8,1% первородивших и 22,8% повторно родивших пациенток². Вероятность развития патологии особенно высока для женщин, у которых при родах приходилось накладывать акушерские щипцы. В этой группе опущение матки диагностируется у каждой второй женщины, что в пять раз больше по сравнению с нерожавшими пациентками⁶.
2. Возраст. Согласно исследованиям, опущение матки диагностируется у 9,7% женщин в возрасте 20–39 лет и у 49,7% в возрасте после 80 лет⁷. Большая распространенность патологии у возрастных пациенток может быть связана с ослаблением мышечной и соединительной ткани, а также со снижением в постменопаузальном периоде уровня эстрогенов, что оказывает неблагоприятное влияние на ткани мочеполовых путей.
3. Возраст матери при первых родах. У женщин, которые впервые рожают ребенка после 33 лет, отмечается более высокая склонность к развитию пролапса гениталий. Точную причину этого установить пока не удалось, однако предполагается, что повышенный риск патологии возникает из-за замедления регенеративных процессов, что препятствует полноценному восстановлению соединительной ткани и мышц тазового дна после родов⁸.
4. Избыточная масса тела. По некоторым исследованиям, избыточный вес и ожирение (ИМТ более 25) существенно повышают риск пролапса матки⁹. Вероятно, это связано с повышенным внутрибрюшным давлением на мышцы тазового дна, что вызывает их перерастяжение. Кроме того, исследования показывают, что женщины с избыточным весом склонны замечать симптомы опущения матки значительно позже, чем пациентки с нормальным ИМТ¹⁰. Таким образом, патология успевает достигнуть тяжелой степени, когда единственным методом лечения остается хирургическая операция.
5. Хронические заболевания. К развитию опущения матки ведут различные хронические заболевания, которые вызывают чрезмерное напряжение мышц тазового дна и тем самым провоцируют нарушение анатомической позиции тазовых органов друг относительно друга. К таким патологиям относятся заболевания, связанные с хроническим кашлем (хронические бронхиты, ХОБЛ, астма) и хронические запоры¹¹.
6. Наследственность. Случаи опущения матки чаще отмечаются у женщин с семейной историей этой патологии. Как минимум у 12% женщин в возрасте 18–24 лет были обнаружены дефекты ректовагинальной стенки, что, вероятно, имело врожденный характер⁵. Также выявлена связь пролапса гениталий с врожденной недостаточностью (дисплазией) соединительной ткани, сниженной интенсивностью биосинтеза коллагена фибробластами⁹. Опущение матки часто отмечается при таких генетических патологиях соединительной ткани, как болезнь Марфана и синдром Элерса-Данлоса.

Другие факторы риска для опущения и выпадения матки также связаны с чрезмерной нагрузкой на мышцы тазового дна и их травмами, либо факторами образа жизни, влияющими на регенераторные способности тканей. Среди таких факторов отмечаются:

• курение;
• осложненное течение беременности и родов;
• крупный плод при беременности;
• стремительные роды;
• медицинские манипуляции и операции на органах малого таза;
• длительная тяжелая физическая нагрузка, особенно, связанная с поднятием тяжестей.

Диагностика

В большинстве случаев диагностика патологии не представляет трудности — обнаружить опущение  или тем более выпадение матки врач может во время обычного гинекологического осмотра.

При осмотре в гинекологическом кресле врач оценивает состояние и расположение наружных органов мочеполовой системы (уретры, влагалища). Далее проводится осмотр влагалища в зеркалах, при котором можно определить:

• состояние слизистой оболочки влагалища, наличие выделений;
• состояние передней и задней стенки влагалища;
• состояние шейки матки, расположение и подвижность тела матки.

Непосредственно во время осмотра могут быть проведены несложные тесты:

1. Кашлевая проба. Пациентку просят покашлять несколько раз для определения стрессового подтекания мочи (проба проводится при полном мочевом пузыре).
2. Проба Вальсальвы. Женщину, которая находится в гинекологическом кресле, врач просит глубоко вздохнуть и потужиться, не выпуская воздух. При недостаточности мышц тазового дна явления пролапса становятся более заметными, из уретры может появиться подтекание мочи.
3. Определение тонуса и силы мышц тазового дна. Врач вводит во влагалище один или два пальца и просит пациентку сжать мышцы промежности вокруг пальца, не напрягая брюшную стенку¹.

Для выявления сопутствующих заболеваний на осмотре могут быть взяты мазок на флору и соскоб на цитологию с шейки матки. Если присутствуют симптомы со стороны мочевой системы, показана консультация уролога, может назначаться анализ мочи для исключения инфекции и воспалительного процесса.

Если необходимо уточнить диагноз, могут проводиться инструментальные исследования:

• УЗИ органов малого таза, желательно с помощью трансвагинального датчика;
• КТ;
• МРТ.

По результатам обследования определяется степень опущения матки, что важно для выработки стратегии дальнейшего лечения. Для стадирования патологии врач с помощью маточного зонда или специального аппликатора измеряет положение ведущей точки пролапса (максимально опущенного участка) относительно уровня девственной плевы. Оценивается положение шести точек, которые соответствуют проксимальной и дистальной части передней и задней влагалищных стенок, шейки матки и заднего свода влагалища¹. Также учитываются такие параметры, как общая длина влагалища, длина половой щели и длина тела промежности.

Таким образом выделяется 4 стадии патологии:

1. Влагалищная стенка опущена, но находится на 1 и более см выше уровня девственной плевы.
2. Влагалищная стенка находится примерно на уровне гименального кольца (до 1 см выше или ниже девственной плевы).
3. Опущение более 1 см ниже девственной плевы, но менее 2 см от общей длины влагалища.
4. Полный выворот влагалища. 

Консервативное лечение

На ранних стадиях патологии, если у пациентки отсутствуют жалобы, а анатомический дефект выражен незначительно, врачи рекомендуют консервативную терапию. Рекомендации по изменению образа жизни касаются снижения веса, исключения поднятия тяжестей, коррекции питания и лечения хронических запоров.

В зависимости от возраста пациентки, ее состояния здоровья и стадии пролапса гениталий врачи также могут рекомендовать следующие методы:

1. Электростимуляция мышц тазового дна. Проведенные исследования показывают, что направленная консервативная терапия (электростимуляция в сочетании с упражнениями Кегеля) позволяет существенно улучшить состояние пациенток на 1–2 стадии пролапса матки. Самый выраженный эффект отмечен в отношении таких симптомов, как недержание кала, влагалищные выделения, боли и дискомфорт при половом контакте¹². 
2. Терапия местными эстрогенами. Проводится у женщин в пери- и постменопаузе для коррекции дефицита коллагена и эластана в тканях влагалища в связи с изменением гормонального статуса. Эстрогены назначаются в виде свечей или крема в низких дозах для устранения жалоб, связанных с сухостью влагалища, болезненных ощущений при сексуальном контакте, дискомфорта¹. При этом системная менопаузальная гормонотерапия значимого эффекта в лечении пролапса не показала.
3. Упражнения Кегеля. Комплекс упражнений, предназначенный для тренировки мышц тазового дна, был разработан Арнольдом Кегелем в 1948 году. Упражнения показывают хороший результат у женщин на ранних стадиях пролапса матки, уменьшают выраженность симптомов со стороны мочевой системы и кишечника, повышают силу и выносливость мышц тазового дна¹³. Кроме того, упражнения легко выполнимы и могут быть включены в дневную рутину практически у любой пациентки. Упражнения состоят из последовательного напряжения и расслабления мышц тазового дна и могут выполняться в любой позиции: стоя, сидя, лежа¹⁴. Для усиления эффекта и более контролируемого воздействия на мышцы упражнения могут быть дополнены генитальными тренажерами. Однако для женщин, которым показано хирургическое лечение, выполнение упражнений на укрепление тазового дна не дает значимых преимуществ по сравнению с операцией.
4. Применение пессариев. Пессарий — медицинское приспособление из силикона, которое устанавливается во влагалище. На ранних стадиях опущения матки используются поддерживающие кольцевидные пессарии. Это позволяет снизить давление внутренних органов на расслабленную мускулатуру тазового дна, что способствует ее укреплению и уменьшению неприятных симптомов². На поздних стадиях назначаются объемовосполняющие пессарии в форме куба или пончика¹. Однако пролапс гениталий при использовании пессариев может прогрессировать, поэтому, если пациентка не удовлетворена консервативным лечением, единственным способом устранить симптомы становится операция.

Хирургическое лечение опущения матки

Медицина активно совершенствует хирургические способы лечения пролапса тазовых органов. В настоящее время существует более 300 способов хирургической коррекции опущения органов малого таза¹⁵. Однако эффективная операция, особенно при значительных степенях опущения или выпадения матки, требует высокого профессионализма хирурга, так как его задачей является не только устранение основных симптомов заболевания, но и восстановление архитектоники малого таза с минимальными нарушениями. 

Наиболее распространенными операциями по коррекции опущения матки являются¹⁶:

1. Передняя или задняя кольпорафия. Проводится при опущении передней или, соответственно, задней стенки влагалища. В ходе операции врач рассекает влагалищные стенки, удаляет избыточный лоскут стенки влагалища, ушивает мышцы промежности и кожи.
2. Лапароскопическая сакровагинопексия. Одна из самых распространенных операций, направленных на укрепление ослабших связок, которые перестали выполнять функцию поддержки. В ходе операции задняя стенка влагалища фиксируется к передней продольной связке крестца при помощи сетчатого имплантата. Со временем сетка прорастает соединительной тканью, что формирует прочный каркас.
3. Экстирпация матки с укреплением связочного аппарата и использованием синтетической проленовой ленты. В ходе операции хирург устраняет избыточные ткани влагалища, а также удаляет матку вместе с шейкой. Культя влагалища фиксируется к седалищно-копчиковой связке, крестово-маточные связки укрепляются методом пликации.

Часто у одной пациентки проводятся хирургические вмешательства разных видов одновременно. Предпочтительный метод лечения выбирает врач.

Профилактика

Факторы риска для опущения матки можно разделить на немодифицируемые и модифицируемые. К первым относится, например, генетическая предрасположенность, повлиять на которую женщина не может. Однако в возникновении пролапса гениталий обычно играет роль совместное воздействие нескольких неблагоприятных факторов. В рамках профилактики женщина может повлиять на модифицируемые и тем самым снизить риск развития патологии.

Со стороны медицинского персонала требования к мерам профилактики включают¹:

• уменьшение риска осложненной беременности и родов;
• бережное ведение родов;
• при наличии разрывов промежности, необходимости в проведении эпизиотомии или перинеотомии — послойное анатомическое ушивание тканей.

Также к мерам профилактики относятся²:

1. Коррекция образа жизни. Пациентке рекомендуется отказаться от курения, избавиться от лишнего веса (соблюдать здоровую диету, поддерживать умеренную физическую активность).
2. Лечение заболеваний, сопровождающихся хроническим кашлем и запором.
3. Бережное восстановление после родов. Многие женщины, стремясь быстрее восстановить фигуру после родов, начинают тренировки на мышцы брюшного пресса. Однако такая физическая активность приводит к повышению нагрузки на расслабленную мускулатуру тазового дна, что может вызвать прогрессирование пролапса гениталий.
4. Выполнение упражнений Кегеля и использование генитальных тренажеров. Упражнения способствуют усилению кровотока в глубоких тканях, снижению давления внутренних органов на мускулатуру тазового дна. При этом применение тренажеров может оказаться более эффективным, так как при выполнении упражнений «вслепую» пациентке трудно понять, какие именно мышцы нужно сокращать.
5. Ограничение физического труда и упражнений с подъемом тяжестей.

Клинические проявления пролапса матки часто вызывают у женщины стеснение и чувство стыда. Однако прогрессирование патологии, помимо мучительных симптомов, приводит к социальной дезадаптации, повышению тревожности и развитию депрессии, ухудшению сексуальной жизни пациентки. Не стоит стесняться обратиться к врачу — современная медицина разработала эффективные методы профилактики и лечения патологии, которые позволяют добиться хорошего результата у большинства пациенток, особенно на ранних стадиях заболевания.

Ссылки

• Выпадение женских половых органов. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2024 г. ID:647.
• Болдырева Ю. А., Цхай В. Б., Полстяной А. М., Полстяная О. Ю. Современные возможности профилактики пролапса тазовых органов // Медицинский вестник Юга России. 2022. №2.
• Каримова Г.А., Доронина О.К., Смирнова Т.В. Факторы риска развития заболеваний шейки матки у пациенток с недостаточностью мышц тазового дна // Фармакология & Фармакотерапия. 2023. №2.
• Нечипоренко А.Н., Нечипоренко Н.А., Юцевич Г.В. Состояние почек и мочеточников у женщин с цистоцеле // ЭКУ. 2019. №3.
• Радзинский В. Е., Оразов М. Р., Михалева Л. М., Крестинин М. В., Лологаева М. С. Патогенез опущения влагалища с формированием ректоцеле // Гинекология. 2021. №6.
• Zhu YC, Deng SH, Jiang Q, Zhang Y. Correlation Between Delivery Mode and Pelvic Organ Prolapse Evaluated by Four-Dimensional Pelvic Floor Ultrasonography. Med Sci Monit. 2018;24:7891-7897. Published 2018 Nov 4. doi:10.12659/MSM.911343
• Chen CJ, Thompson H. Uterine Prolapse. [Updated 2022 Oct 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-.
• Carolyn W. Swenson, Whitney K. Hendrickson, Amanda A. Allshouse, Ingrid E. Nygaard, Older maternal age at first vaginal delivery is associated with increased genital hiatus size at 1 year postpartum, American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 230, Issue 6, 2024, Pages e110-e112, ISSN 0002-9378.
• Субанова Н.А., Стакеева Ч.А., Сыдыкова А.К., Субанова Г.А. Возможность прогнозирования пролапса гениталий у женщин в Кыргызстане // Международный журнал гуманитарных и естественных наук. 2022. №8-3. 
• Talia Friedman, Hans Peter Dietz. Does Obesity Change The Perception of Pelvic Organ Prolapse?, 16 September 2021, PREPRINT (Version 1) available at Research Square [https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-467059/v1]
• Obeagu, Emmanuel & Obeagu, Getrude. (2023). Uterine Prolapse: An Update of Prevalence and Risk Factors. Journal of Gynecology and Womens Health. 25. .556169. 10.19080/JGWH.2023.25.556169.
• Телеева Г. И., Целкович Л. С., Балтер Р. Б., Иванова Т. В., Ибрагимова А. Р., Ильченко О. А., Прибытков Д. Л.. Оценка эффективности электромиостимуляции мышц тазового дна в сочетании с упражнениями кегеля на состояние пролапса половых органов у женщин // Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация, врач и здоровье. 2020. №4 (46). 
• Espiño-Albela A, Castaño-García C, Díaz-Mohedo E, Ibáñez-Vera AJ. Effects of Pelvic-Floor Muscle Training in Patients with Pelvic Organ Prolapse Approached with Surgery vs. Conservative Treatment: A Systematic Review. J Pers Med. 2022;12(5):806. Published 2022 May 17. doi:10.3390/jpm12050806.
• Cross D, Waheed N, Krake M, Gahreman D. Effectiveness of supervised Kegel exercises using bio-feedback versus unsupervised Kegel exercises on stress urinary incontinence: a quasi-experimental study. Int Urogynecol J. 2023;34(4):913-920. doi:10.1007/s00192-022-05281-8
• Негмаджанов Б. Б., Насимова Н. Р., Ганиев Ф. И. Хирургическое лечение пролапса гениталий женщин репродуктивного возраста // Достижения науки и образования. 2019. №10 (51).
• Данилина О. А., Волков В. Г. Оценка эффективности нового метода хирургической коррекции сочетанного пролапса тазовых органов у женщин репродуктивного возраста // Гинекология. 2024. №1.

RUS2342806 (v1.0)