Лютеиновая фаза

Лютеиновая фаза менструального цикла имеет важнейшее значение для имплантации эмбриона и нормального прогрессирования беременности на ранних сроках. В свою очередь, недостаточность лютеиновой фазы (прогестероновая недостаточность, дефицит лютеиновой фазы) рассматривается как фактор риска бесплодия и потери беременности¹. Что такое лютеиновая фаза, чем опасны нарушения в этот период менструального цикла, по каким симптомам о них можно догадаться, какие методы коррекции предлагает современная медицина, рассказывают эксперты образовательного портала Women First.

Менструальный цикл: основные сведения

Для репродуктивной системы женщины характерны регулярные циклически повторяющиеся изменения, проявлением которых служит менструация². Эти изменения, которые происходят на протяжении одного менструального цикла, призваны подготовить организм женщины к оплодотворению и беременности. Нормальная длительность менструального цикла находится в диапазоне 24–38 дней, средняя продолжительность составляет 28 дней.

Менструально-репродуктивная функция регулируется в женском организме на нескольких уровнях:

1. Кора головного мозга. Этот орган воспринимает внешние раздражители и данные внутренних рецепторов и передает информацию в секреторные ядра гипоталамуса.
2. Гипоталамус. Это небольшое образование головного мозга является главным центром эндокринной и вегетативной регуляции. Гипоталамус контролирует половое поведение, температуру тела и ряд других важных функций организма. Гипоталамус выделяет особые вещества, которые стимулируют или блокируют выработку гормонов гипофиза, в том числе гонадолиберин и люлиберин, которые участвуют в регуляции менструальной функции². Секреция этих гормонов происходит в пульсирующем ритме, причем пики точно коррелируют с пиками лютеинизирующего гормона (ЛГ). В первую фазу цикла (фолликулярную) частота пиков составляет примерно один в 90 минут, к середине цикла они учащаются, а в лютеиновой фазе сокращаются примерно до одного в 4–6 часов.
3. Гипофиз. Железа, расположенная в основании головного мозга, выделяет ряд гормонов, в том числе: тиреотропный ТТГ (стимулирует секрецию гормонов щитовидной железы), аденокортикотропный АКТГ (гормонов коры надпочечников), пролактин (отвечает за рост молочных желез при беременности и лактацию), соматотропный СТГ (обладает анаболическим действием). Кроме того, гипофиз секретирует фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий гормоны, которые регулируют секрецию половых гормонов.
4. Яичники. В этом парном органе вырабатываются половые гормоны: эстрогены, прогестерон, андрогены, ингибин. Секреция этих гормонов регулируется гипоталамусом и гипофизом, поэтому ось гипоталамус-гипофиз-яичники рассматривают как основу женской репродуктивной системы, правильное функционирование которой обеспечивает созревание яйцеклетки, подготовку организма к беременности, имплантацию плодового яйца и сохранение беременности на ранних сроках.
5. Матка и периферические органы. Под воздействием женских половых гормонов в этих органах на протяжении менструального цикла происходят изменения, в том числе пролиферация и отторжение функционального слоя эндометрия.

Продукцию половых гормонов в организме женщины регулирует закон отрицательной обратной связи: ФСГ стимулирует яичники для выработки эстрогенов, при этом повышение их уровня уменьшает секрецию ФСГ. Однако используется и положительная обратная связь: если в течение длительного периода уровень эстрогенов сохраняется высоким, гипофиз увеличивает секрецию лютеинизирующего гормона.

Под влиянием секретируемых гормонов на протяжении цикла в женской репродуктивной системе происходят процессы, которые принято разделять на фазы³:

1. Фаза 1 (фолликулярная или фаза пролиферации). Фолликулярная фаза начинается в первый день менструации. В этот период под воздействием фолликулостимулирующего гормона и эстрогенов в яичнике начинают расти и созревать фолликулы — незрелые ооциты⁴. Примерно в середине фолликулярной фазы выделяется один доминантный фолликул, а остальные регрессируют. Одновременно происходит пролиферация функционального слоя эндометрия матки, который становится толще, в нем образуются мелкие кровеносные сосуды и железы. К концу фазы изменяется количество и структура цервикальной слизи, благодаря чему сперматозоиды легче проникают в матку. Вариативность в продолжительности менструального цикла у разных женщин связана главным образом с длительностью фолликулярной фазы: в норме 14–21 день, однако может колебаться в диапазоне 10–28 дней⁵. В конце фолликулярной фазы происходит повышение уровня эстрадиола и последующий пиковый выброс лютеинизирующего гормона, наступает овуляция — оптимальное время для зачатия. Женщине, планирующей беременность, очень важно правильно рассчитать, сколько длится этот период.
2. Овуляция. После созревания доминантного фолликула его оболочка разрывается, и яйцеклетка выходит в маточную трубу. Этот процесс и называется овуляцией. Процесс выхода яйцеклетки из фолликула происходит очень быстро: продолжительность овуляции от 16 до 32 часов, а способность яйцеклетки к оплодотворению сохраняется всего до 48 часов⁶. Чтобы определить, на какой день цикла приходится овуляция, могут использоваться специальные тесты или измерение базальной температуры.
3. Фаза 2 (лютеиновая, фаза секреции). Лютеиновая фаза начинается после овуляции в среднем на 13–14 день цикла, однако со значительной индивидуальной вариативностью. В лютеиновой фазе происходит лютеинизация клеток разорвавшегося фолликула, оставшихся в яичнике, которые преобразуются во временную гормональную железу, выделяющую прогестерон. Эта железа называется желтое тело. При наступлении беременности начинается выработка хорионического гонадотропина, который поддерживает желтое тело. В свою очередь, желтое тело продолжает продукцию прогестерона во время беременности, пока плацента не возьмет эту функцию на себя. Если же беременность не наступает, секреция лютеинизирующего гормона постепенно снижается, вследствие чего уменьшается продукция прогестерона и эстрадиола желтым телом. Орган разрушается и наступает менструация. В поздней лютеиновой фазе под влиянием прогестерона и других половых стероидов у многих женщин развивается предменструальный синдром, который может сопровождаться изменчивостью настроения, нервно-психическими и/или соматическими изменениями⁷.

Недостаточность лютеиновой фазы

В некоторых случаях выработка прогестерона в фазе секреции снижается вследствие неадекватной продукции гормона желтым телом. Такое состояние называют недостаточностью лютеиновой фазы или желтого тела¹. Хотя диагноз до сих пор вызывает споры в научном сообществе, многие гинекологи видят его связь с нарушениями репродуктивной функции⁸. Состояние НЛФ отмечается как минимум у 5–10% женщин с бесплодием и 10–25% — с привычным невынашиванием беременности¹.

Механизмы развития недостаточности желтого тела пока прояснены не до конца. Специалисты выдвигают несколько гипотез:

1. Нарушение стимуляции гонадотропинами, вследствие чего образуется патологический доминантный фолликул и впоследствии патологическое желтое тело¹. Недостаточная лютеинизация клеток приводит к преждевременному разрушению железы. Развитие этого состояния связывают с малой продолжительностью лютеиновой фазы, что ассоциировано с низким уровнем ФСГ и эстрадиола в фолликулярной фазе и, следовательно, диспропорцией ЛГ и ФСГ⁹. Нарушения фолликулярной фазы приводят к патологии лютеиновой фазы и неадекватной продукции прогестерона и эстрадиола.
2. Неадекватный ответ эндометрия на адекватный уровень прогестерона и эстрадиола. Предполагается, что у некоторых пациенток присутствуют молекулярно-генетические изменения в эндометрии, из-за чего ткани не способны правильно реагировать на изменения уровня гормонов.

Среди патологий и заболеваний, связанных с недостаточностью лютеиновой фазы, выделяются:

1. Патологии щитовидной железы. Нарушения со стороны щитовидной железы могут нарушать секрецию ФСГ и ЛГ, влиять на работу гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
2. Избыточный или слишком низкий вес. У пациенток с ожирением или анорексией отмечались уменьшение амплитуды пульсации ЛГ и снижение в лютеиновой фазе секреции прегнандиол-глюкуронида (основного метаболита прогестерона)⁹.
3. Возраст. У женщин позднего репродуктивного возраста отмечается снижение секреции прогестерона в лютеиновой фазе.

Среди других состояний, которые могут быть связаны с недостаточностью лютеинового тела, отмечаются:

• функциональная гипоталамическая аменорея;
• расстройства пищевого поведения;
• чрезмерные физические нагрузки или упражнения;
• высокий уровень стресса;
• синдром поликистозных яичников;
• гиперпролактинемия;
• гиперандрогения;
• использование вспомогательных репродуктивных технологий.

Однако практически в 75% случаев установить причину патологии не удается¹.

Недостаточность лютеиновой фазы: диагностика и лечение

На сегодняшний день единые диагностические критерии для определения недостаточности желтого тела не выработаны. Хотя предлагается большое количество различных видов диагностических обследований, в том числе клинических, биохимических и гистологических, универсально достоверного способа выявить недостаточность лютеиновой фазы пока не найдено. Врачам приходится исключать другие причины бесплодия и нарушений гормонального фона. Методом исключения может быть поставлен диагноз неуточненной дисфункции яичников.

К признакам недостаточности лютеиновой фазы относятся:

• короткий менструальный цикл;
• предменструальные или межменструальные выделения;
• короткие и скудные менструации;
• бесплодие и привычное невынашивание беременности при отсутствии других причин.

Среди методов диагностики могут рассматриваться биопсия эндометрия, определение уровня прогестерона в сыворотке крови, определение длительности лютеиновой фазы. Однако у каждого из этих методов есть ограничения, которые существенно снижают его информативность и достоверность⁸.

Невозможность точной диагностики в значительной мере ограничивает и возможности лечения, а также оценку его эффективности. Терапия заболевания обычно эмпирическая и не всегда имеет высокий доказательный уровень. В материалах Американского общества репродуктивной медицины упоминаются такие виды терапии, как стимуляция овуляции и назначение гестагенов. ⁹.

Нарушения лютеиновой фазы могут приводить к бесплодию и привычному невынашиванию беременности, поэтому их лечение требует ответственного научного подхода. Для улучшения состояния здоровья и нормализации гормонального фона в качестве мер профилактики женщине рекомендуется коррекция образа жизни: нормализация веса, снижение стресса, здоровое питание, умеренная физическая активность и прием витаминных добавок. Важную роль также играют регулярные профилактические обследования у гинеколога и точное следование всем рекомендациям врача, если какие-либо патологии репродуктивной системы будут обнаружены.