Менструации после родов

Регулярные менструации — один из важнейших маркеров женского репродуктивного здоровья. В течение беременности менструальных выделений нет, но после родоразрешения цикл должен восстановиться. В этой статье рассказываем, через сколько после родов начинаются менструации, что влияет на возможные нарушения и какие симптомы должны стать поводом для обращения к гинекологу.

Кровянистые выделения сразу после родов

Сразу после родового акта в женском организме начинается обратное развитие органов и систем (инволюция), которые развивались во время беременности. Период, в течение которого происходит полная инволюция, называется послеродовым, или пуэрперальным. В среднем его длительность составляет 6—8 недель, но этот срок может меняться в зависимости от особенностей женщины¹.

В пуэрперальном периоде перестраиваются нервная, сердечно-сосудистая, пищеварительная системы. Наиболее серьезные изменения претерпевают эндокринная и половая системы, особенно матка.

После того, как плод покидает матку, ее размеры начинают быстро уменьшаться, происходит резорбция коллагеновых волокон, которые отвечали за эластичность органа во время вынашивания. На внутренней поверхности матки распадаются и отторгаются остатки децидуальной оболочки, начинается процесс заживления и регенерация эндометрия. Распадающиеся элементы некротизируются и вместе с остатками крови и слизи выводятся из матки a виде раневого секрета, который называют лохиями.

Лохии по виду в первые дни могут напоминать менструальные выделения, но они не являются первой менструацией после родов. Эти выделения имеют запах прелости, цвет меняется от ярко-красного в течение первой недели после родового акта до желто-белого через 7-8 дней. За первую неделю объем выделений может достигать 500 мл, затем интенсивность снижается. При физиологичном послеродовом периоде лохии могут продолжаться до 8 недель, но постепенно они становятся белыми и необильными¹.

Параллельно с инволюцией матки идет гормональная перестройка, связанная с сокращением выработки эстрогенов и прогестерона, — во время беременности их секреция была интенсивной для поддержания гестации. Это создает предпосылки для восстановления менструального цикла.

Лактация и менструальный цикл

Первые гормональные изменения начинаются уже через 30 минут после родов. Секреция эстрогенов и прогестерона падает и достигает уровней фолликулярной фазы менструального цикла на 3-4 день. Параллельно растет выработка пролактина — гормона, отвечающего за лактацию. Он начинает выделяться еще в период беременности, но его действие ингибируется высокими уровнями эстрогенов и прогестерона². Сосательные движения ребенка во время кормления стимулируют выработку пролактина. К 2—4 дню с момента родового акта секреция пролактина достигаем максимума, что необходимо для налаживания грудного вскармливания. 

Тормозящее воздействие на пролактин исчезает, начинается выработка молока. В первые 2-3 недели концентрация пролактина превышает показатели у небеременных женщин в 10—30 раз¹.

Одно из действий пролактина — подавление выработки фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в гипофизе. Поэтому при интенсивной секреции этого гормона менструации после родов не происходят, наблюдается послеродовая аменорея. Чем чаще ребенок прикладывается к груди для кормления, тем сильнее стимулируются рецепторы, находящиеся в сосках, тем больше вырабатывается пролактина.

За 3-4 месяца (в некоторых случаях за 6—12 месяцев) при кормлении грудью уровень пролактина возвращается к базальным показателям для женщин репродуктивного возраста вне беременности. Это способствует восстановлению выработки гормонов, отвечающих за менструальную функцию. Начинается созревание фолликулов в яичниках, происходит овуляция и налаживается менструальный цикл.

Несмотря на снижение секреции пролактина, его достаточно, чтобы не прерывать лактацию. Грудное вскармливание может продолжаться на фоне восстановившегося цикла и овуляций.

Если женщина не кормит ребенка грудью, то первая менструация с овуляцией может произойти уже через месяц после родов.

Восстановление менструального цикла после естественных родов

Длительность аменореи на фоне грудного вскармливания отличается у разных женщин. Статистические данные говорят о том, что при физиологических родах, прошедших без осложнений, менструации восстанавливаются в течение трех месяцев у 55% женщин, а в течение полугода у 72,5—78,2%^{1, 3}.

Средняя продолжительность аменореи составляет 4,5 месяца, у некоторых женщин она достигает 12 и более месяцев. При кормлении грудью первые менструации после родов, как правило, происходят на фоне ановуляторного цикла.

Менструации после кесарева сечения

При кесаревом сечении восстановление в пуэрперальном периоде протекает медленнее. Сократительная активность матки ниже в 3 раза по сравнению с активностью матки после естественных родов, организм хуже адаптируется к изменениям гормонального статуса^{1, 4}, что может сказаться на физическом и психологическом состоянии родильницы.

После операции отмечается более позднее и длительное налаживание грудного вскармливания, а также меньшая его продолжительность. Это может быть связано с кровопотерей, наркозом, патологиями, которые привели к необходимости хирургического родоразрешения.

При отсутствии послеоперационных осложнений менструации при грудном вскармливании возобновляются в течение 6 месяцев у 80% женщин⁴.

Если лактация отсутствует, то первое менструальное кровотечение может произойти уже через 4 недели после операции.

Исследование среди 2292 женщин, перенесших оперативное родоразрешение, показало⁵, что даже при отсутствии осложнений после кесарева сечения, может меняться характер менструаций — они становятся более продолжительными, появляются постменструальные мажущие выделения в среднем в течение трех дней. Есть теория, связывающая эти симптомы с рубцом на матке⁴. Ученые предполагают, что во время операции в швы попадают клетки эндометрия, что ведет к развитию эндометриоза. В результате могут возникать аномальные маточные кровотечения, увеличиваться продолжительность менструаций и их болезненность, появляться межменструальные выделения.

Если после операции возникли осложнения, это может привести к болезненным, обильным менструациям, дисменорее, аменорее и другим последствиям, требующим диагностики и лечения.

Как меняется характер менструаций после родов

В послеродовом периоде гормональный статус стабилизируется постепенно, поэтому первые менструации после возобновления цикла могут быть нерегулярными, выделения могут быть скудными или, наоборот, обильными. В течение полугода после первой менструации должен восстановиться регулярный цикл. Если этого не происходит, необходимо обратиться к врачу⁶.

Некоторые женщины после восстановления цикла отмечают, что меняется объем и длительность выделений, угасают или обостряются симптомы предменструального синдрома. Даже если эти изменения не причиняют дискомфорта, рекомендуется проконсультироваться со своим гинекологом.

Симптомы, при которых необходимо обратиться к врачу

Рождение ребенка — это серьезная нагрузка на организм, которая может повлечь нарушения репродуктивного здоровья, даже если в период вынашивания и родов не возникло осложнений. Женщине необходимо обратиться к врачу если:

• Стойкая аменорея длится 12 и более месяцев после родов. В некоторых случаях это может быть вариантом нормы. Также к аменорее могут привести нарушения в работе гипоталамо-гипофизарной системы, заболевания щитовидной железы, новообразования, синдром поликистозных яичников и другие патологии.
• Присутствуют аномальные маточные кровотечения (АМК). При АМК выделения длятся более 8 дней, цикл менее 24 или более 38 дней, а кровопотеря превышает 80 мл⁷. К аномальным маточным кровотечениям приводят органические и неорганические патологии репродуктивных органов, требующие диагностики и лечения.
• Появились межменструальные выделения. Это могут быть красные или буро-коричневые мажущие выделения, несвязанные с менструацией. Зачастую их причиной являются эндометриоз, полипы или другие патологии.
• Изменилась длительность цикла. Согласно классификации Международной федерации гинекологии и акушерства, длительность нормального менструального цикла составляет от 24 до 38 дней⁷. Цикл короче 24 дней или длиннее 38 дней не является нормальным, требуется диагностика причин нарушения⁸.
• В выделениях появились слизистые, гнойные или другие примеси, резкий запах. Это может говорить о воспалении, инфекционном процессе.

Также рекомендуется пройти обследование, если менструации стали болезненными или сопровождаются другими симптомами, вызывающими беспокойство.