Беременность после замершей беременности

Неразвивающаяся, или замершая, беременность (НБ) составляет значительную долю репродуктивных потерь, негативно сказывается на физическом и психологическом состоянии женщины, повышает риск невынашивания в будущем. В статье специалисты образовательного портала для женщин Women First рассказывают о том, что такое НБ, какими симптомами может проявляться, как протекает восстановление и что способствует снижению рисков нарушений гестации в будущем.

Что такое замершая беременность

Замершей беременностью называют остановку в развитии эмбриона или плода на сроке до 22 недели гестации в случае, если не произошло полное или частичное опорожнение полости матки¹. Происходит внутриутробная гибель ребенка, но он остается внутри матки, при этом отсутствует сердцебиение, а женщина в течение некоторого времени может не замечать никаких беспокоящих признаков^1,2.

В структуре самопроизвольного прерывания беременности на долю НБ приходится от 45 до 88,6% всех случаев. До 80% замерших беременностей происходят в I триместре (до 12 недели гестации)².

Среди наиболее вероятных причин нарушения выделяют хромосомные сбои, врожденные аномалии строения матки, приобретенную патологию анатомической структуры репродуктивных органов (истмико-цервикальная недостаточность, миома с субмукозным расположением узлов, внутриматочные спайки)².

С высоким риском замершей беременности ассоциирован хронический эндометрит — сочетание функционального и морфологического изменений в эндометрии (слизистого слоя, выстилающего полость матки). Эндометрит связан с воспалительными процессами на фоне вирусных, бактериальных или микст-инфекций. При этой патологии меняется строение эндометрия, нарушается его секреторная активность, происходят сбои в циклических процессах, необходимых для успешного зачатия и развития плода. По данным исследований, у 61,0—73,1% женщин с замершей беременностью диагностируется хронический эндометрит².

К НБ также могут привести³:

• эндокринные нарушения: сахарный диабет, синдром поликистозных яичников, инсулинорезистентность, патология щитовидной железы, гиперпролактинемия, ожирение;
• иммунные сбои: нарушение толерантности организма матери к плоду, антифосфолипидный синдром (АФС), неполноценность иммунных реакций отторжения погибшего плода или плодного яйца;
• токсические факторы: прием цитостатиков, противогрибковых препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, ретиноидов, антидепрессантов, а также контакт с агрессивными и ядовитыми химическим веществами.

Риски выше у женщин в позднем репродуктивном возрасте, при наличии выкидышей в анамнезе, при многоплодной беременности^2,3.

Симптомы и диагностика

Симптомы замершей беременности во многих случаях отсутствуют, особенно на ранних сроках гестации и в первые дни после гибели эмбриона или плода. Через несколько дней могут появиться мажущие выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота, повышение температуры тела, слабость и общее ухудшение самочувствия. Эти проявления не являются специфичными, на их основании нельзя поставить точный диагноз. Поэтому женщинам рекомендуется при любых беспокоящих состояниях обращаться к врачу³.

Базовый и наиболее информативный метод диагностики — ультразвуковое исследование (УЗИ). Задача исследования — дифференцировать развивающуюся маточную беременность от замершей, а также исключить внематочную локализацию. На ранних сроках УЗИ проводится трансвагинально, на более поздних — трансабдоминально^2,3.

Основными признаками НБ на УЗИ являются²:

• несоответствие параметров матки и плодного яйца или эмбриона гестационному сроку;
• отсутствие зародыша в плодном яйце;
• отсутствие сердцебиения при копчико-теменном размере 7 мм и более.

Окончательные выводы делаются по результатам динамического наблюдения с помощью УЗИ — повторное исследование проводится через 7—10 дней¹. При сохранении клинической картины НБ, а также при появлении признаков отделения эмбриона от желточного мешка, диагноз считается подтвержденным².

При привычном невынашивании для уточнения диагноза может проводиться трансцервикальная эмбриофетоскопия — это исследование, в ходе которого в полость матки через цервикальный канал вводится зонд с камерой. Процедура позволяет визуально оценить состояние зародыша, а также произвести забор биоматериала для цитогенетического исследования³.

При подозрении на внематочную локализацию плода женщине необходимо сдать кровь на анализ уровня β-ХГЧ — хорионического гонадотропина человека. Этот гормон является важнейшим маркером прогрессирования гестации. Исследование проводится несколько раз в сочетании с УЗИ³.

Дополнительным прогностическим маркером замершей беременности является уровень прогестерона. Определение концентрации этого полового гормона выполняется в сомнительных случаях, его результаты интерпретируются только в совокупности с данными ультразвуковой диагностики³.

Врачебная помощь при замершей беременности

До 12 недели гестации при отсутствии кровотечения, признаков инфицирования, анемии и при стабильной гемодинамике возможны 3 пути ведения пациентки¹:

• выжидание в течение 7—14 дней. Выжидательная тактика применяется в случаях с неопределенной жизнеспособностью плода. Во время выжидания женщина находится под динамическим наблюдением, что позволяет произвести точную диагностику. Если есть кровотечение, то обязательная госпитализация³;
• медикаментозное опорожнение полости матки. Для удаления содержимого из матки применяются препараты на основе синтетических простагландинов — они вызывают сокращение мышечных волокон и раскрытие шейки матки. Дополнительно могут назначаться антипрогестагенные препараты, которые блокируют действие прогестерона — главного гормона, отвечающего за развитие гестации;
• хирургическое опорожнение полости матки. При кровотечении, нестабильной гемодинамике, признаках инфекционного процесса, а также для удаления остатков хориальной или плацентарной тканей может быть показано хирургическое вмешательство. Приоритетным видом операции является вакуум-аспирация — это наиболее щадящий и малотравматичный метод.

С 12 по 22 неделю гестации при сохранении целостности плодных оболочек и закрытой шейке матки назначается прием комбинации синтетических простагландинов и антипрогестагенных средств. При подтекании околоплодных вод и признаках раскрытия шейки матки могут применяться только простагландины. Если есть показания, может быть проведена вакуум-аспирация или другие виды хирургического вмешательства¹.

Для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после медикаментозной или хирургической процедуры по удалению содержимого полости матки может быть назначена терапия антибиотиками, для купирования болевого синдрома применяются нестероидные противовоспалительные средства¹.

Специфическая реабилитация после замершей беременности не предусмотрена. При отсутствии кровотечения и признаков инфицирования женщина выписывается из стационара и может вернуться к обычной жизни¹.

Как быстро можно снова забеременеть?

После НБ женщина может забеременеть в следующем овуляторном цикле. Ранее Всемирная организация здравоохранения рекомендовала планирование следующего зачатия через 6 месяцев или более. Но исследования показали нецелесообразность данной рекомендации — при отсутствии противопоказаний и послеабортных осложнений интервал между беременностями не влияет на риски повторной НБ или нарушений гестации⁴.

Планирование зачатия после замершей беременности

Для профилактики неблагоприятных исходов парам рекомендуется проходить прегравидарную подготовку согласно клиническому протоколу Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС)⁴.

Прегравидарная подготовка включает⁴:

• первичное консультирование и сбор анамнеза с обязательным выяснением гинекологического статуса, факторов риска, особенностей образа жизни, способных оказать влияние на репродуктивную функцию;
• физикальный осмотр, во время которого особое внимание уделяется поиску признаков, ассоциированных с нарушением фертильности (индекс массы тела (ИМТ) меньше 18, 5 или больше 25 кг/м²; отношение обхвата талии к обхвату бедер более 0,83; себорея, оволосение по мужскому типу, акне, стрии, гиперпигментация кожных складок, недоразвитие молочных желез, выделения из сосков);
• гинекологический осмотр с забором мазка для микроскопии и цитологического исследования, проведением ПЦР- и ВПЧ-тестов;
• общий анализ мочи, клинический анализ крови, определение концентрации глюкозы в крови, определение резус-фактора и группы крови, сывороточных антител к бледной трепонеме, антигенов и антител ВИЧ-1 и -2, антител класса G и класса M к вирусу краснухи, выявление HBsAg, анти-HCV, определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ);
• лабораторные исследования уровней гомоцистеина и метаболита витамина D$
• ультразвуковое исследование органов малого таза и молочных желез;
• консультации терапевта, стоматолога, уролога (для мужчин).

На основании результатов обследования могут быть назначены консультации у профильных специалистов, подобраны курсы терапии.

Также парам рекомендуется модифицировать образ жизни⁴:

• отказаться от курения, злоупотребления алкоголем, употребления наркотических и психотропных веществ. Доказано, что курение повышает риск пороков развития и невынашивания. Алкоголь в высоких дозах снижает фертильность у женщин и мужчин, повышает вероятность отклонений у детей;
• нормализовать режим сна и бодрствования, поддерживать физическую активность, по возможности избегать стрессов, нервного и психического перенапряжения;
• сбалансировать питание, нормализовать массу тела, ограничить употребление кофеинсодержащих напитков. Оптимально, чтобы в рационе присутствовало не менее 120 г белковых продуктов в сутки, не менее 350 г в неделю рыбы и морепродуктов. В меню желательно включить больше свежих овощей и зелени, 1-2 крупных фрукта в день;
• избегать воздействия ионизирующего и электромагнитного излучений.

При наличии показаний женщине может быть рекомендован прем препаратов для дотации фолатов, йода, железа, витамина D, полиненасыщенных жирных кислот.

Комплексная прегравидарная подготовка позволяет снизить риски повторной НБ и других гестационных осложнений, избежать угрожающих состояний для женщины и ребенка.