Климактерический синдром

Климактерический синдром — симптомокомплекс, развивающийся у женщины в период менопаузы. Неприятные клинические проявления климакса связаны с гормональной перестройкой женского организма в период угасания репродуктивной функции. В нашей сегодняшней статье — полный гид по климактерическому синдрому: когда и как проходит менопаузальный переход, как облегчить его симптомы и какие существуют методы профилактики и лечения признаков климакса.

Что такое климактерий

Слово «менопауза» происходит от греческих слов «месяц» и «остановка». Термин появился в обиходе французских врачей 19 века, которые впервые и описали это состояние. В свою очередь, слово «климакс» произошло от греческого «климактерикос», означающего «ступень» или «переход». С физиологической точки зрения менопауза — это стойкое прекращение менструаций, означающее, что женщина более не может иметь детей.

Самое важное изменение, которое происходит с организмом женщины в климактерический период, — снижение уровня главного женского гормона, эстрогена вследствие угасания гормональной функции яичников. Поскольку к эстрогену чувствительны многие ткани и органы тела, дефицит гормона может проявлять себя различными симптомами на физическом, обменно-эндокринном, психоэмоциональном уровнях.

Хотя проявления менопаузы могут быть неприятными или даже болезненными, это состояние является не патологией, а естественной стадией жизни любой женщины. Таким образом, сам по себе климактерический синдром не требует лечения. Однако, если его симптомы ярко выражены и сильно ухудшают качество жизни женщины, возможно назначение гормональных лекарственных препаратов.

В каком возрасте наступает менопауза

Возраст вступления в менопаузу составляет от 45 до 55 лет, среднее значение в мировой популяции — 48,8 лет. Однако у женщин в странах с более высоким уровнем жизни менопаузальный переход в среднем начинается в более позднем возрасте. Например, в США средний возраст климакса — 51,4 года, в России — от 49 до 52 лет, в Египте — 47 лет, в Индии — 46 лет.

Примерно у 85% женщин последняя менструация происходит в возрасте от 47 до 54 лет. Считается, что начало менопаузального перехода в значительной степени запрограммировано генетически. Довольно часто возраст вступления в менопаузу у женщины будет примерно такой же, как у ее матери.

Частотность менопаузы в более раннем или более позднем возрасте:

• до 40 лет — 2% (преждевременная менопауза);
• 40 – 44 года — 5% (ранняя менопауза);
• 55 – 58 лет — 5% (поздняя менопауза).

Важно, что характерные для менопаузы клинические признаки могут появляться как минимум за 5 – 7 лет до собственно прекращения менструаций.

Угасание и остановка репродуктивной функции связаны с исчерпанием запаса ооцитов, которые закладываются в женских яичниках еще внутриутробно. Овариальный резерв зависит от генетического фактора. В момент появления на свет в яичниках девочки содержится в среднем 1 миллион фолликулов. Однако к моменту менархе их остается примерно 270 000 – 470 000. С каждой менструацией общее количество фолликулов уменьшается на всех стадиях их развития, а при снижении овариального запаса до 25 000, что происходит после 37 лет, скорость исчезновения фолликулов возрастает в два раза.

Помимо возраста, на уменьшение овариального резерва могут влиять другие факторы: интоксикации, курение, чрезмерное употребление алкоголя, состояние здоровья. В ряде случаев, обусловленных чаще всего генетически, первичная (врожденная) овариальная недостаточность приводит к преждевременной менопаузе в возрасте до 40 лет. Также возможна ятрогенная (хирургическая) менопауза при удалении обоих яичников. Поскольку при этом уровень эстрогена снижается стремительно, симптомы климакса в этом случае бывают выражены чрезвычайно сильно.

Факторы, приближающие наступление климакса

Приближать естественную менопаузу могут такие факторы как:

• Гистерэктомия (удаление матки). У женщин с удаленной маткой, но сохраненными яичниками, менопауза наступает в среднем на 1,5 года раньше, как предполагается, за счет уменьшения притока крови к яичникам.
• Курение. У женщин с длительной историей даже умеренного или небольшого курения менопауза наступает в среднем на 1 – 3 года раньше.
• Алкоголь. При чрезмерном употреблении алкоголя климакс может наступить раньше на несколько лет.
• Инфекции малого таза. Воспаление органов малого таза может длительное время протекать бессимптомно и диагностироваться лишь случайно. Хронический воспалительный процесс вызывает спайки, склероз тканей и нарушает приток крови к яичникам, что ведет к более быстрому их истощению.
• Хирургическое вмешательство. Так же, как и воспалительный процесс, хирургические операции провоцируют развитие спаек. Операции, проводимые на яичниках, например, удаление эндометриоидных кист, сокращают овариальный резерв.
• Лечение рака — химиотерапия и радиотерапия

Что стоит за климактерическим синдромом: причины и механизмы

У женщин в репродуктивном возрасте во время нормального менструального цикла яичники циклически вырабатывают эстрадиол, тестостерон и прогестерон под влиянием фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, которые выделяются железой мозга (гипофизом). Уровни всех этих гормонов тесно взаимосвязаны.

По мере приближения менопаузы овариальный резерв истощается. В яичниках быстро сокращается количество фолликулов и ооцитов, которые вырабатывают эстроген. Поскольку эстроген на протяжении репродуктивного возраста оказывает подавляющее действие на ФСГ и ЛГ, уровень этих гормонов в крови начинает сильно колебаться, что вызывает нерегулярность циклов и, по мере уменьшения выработки эстрогенов, нарастание неприятных симптомов.

После прекращения менструаций уровень ФСГ стабилизируется на повышенном уровне, а потом начинает постепенно снижаться по мере старения. Выработка эстрогена и прогестерона в яичниках после менопаузы прекращается, однако продолжается секреция андростендиона, который может преобразовываться в эстрогены. Также женские гормоны вырабатываются в жировой ткани и в небольших количествах в костях, крови и тканях мозга, где оказывают локальное действие.

Стадии менопаузы

Диагноз менопаузы ставится ретроспективно в случае отсутствия менструации на протяжении 12 последовательных месяцев и других клинических признаков. Ретроспективная диагностика означает, что по симптомам климактерического синдрома, появляющимся у женщины до менопаузы, невозможно предугадать точный срок полного прекращения менструаций. Гормональная перестройка в связи с постепенным «выключением» репродуктивной функции яичников всегда проходит в несколько этапов, которые у разных женщин различаются по своей продолжительности и сопутствующим проявлениям.

Пременопауза или менопаузальный переход

Этот период продолжается с позднего репродуктивного возраста, когда возможно возникновение первых признаков климактерия, до менопаузы. Длительность пременопаузы у разных женщин отличается и может составлять от 5 до 10 лет.

• Поздний репродуктивный возраст (40 – 44 года). Женщина сохраняет способность к зачатию, хотя вероятность беременности неуклонно снижается. Менструальный цикл продолжается и может оставаться регулярным, однако характеризуется сокращением фолликулярной фазы (например, не 14, а 10 дней) и соответственным смещением овуляции. Хотя у многих женщин уровень стероидных гормонов на протяжении цикла сопоставим с нормальными показателями репродуктивного возраста, гормональная система уже начинает предклимактерическую перестройку, в яичниках развиваются регрессивные процессы.
• Ранний менопаузальный переход (45 – 47 лет). Возникновение первых симптомов климактерия знаменует начало пременопаузы. Как правило, приближение климакса можно почувствовать по нарушению регулярности менструальных циклов. Характер изменений различается от одной женщины к другой. Чаще всего в период ранней пременопаузы циклы увеличиваются с обычных для репродуктивного возраста 25 – 35 дней до 45 – 50 дней. В других случаях продолжительность цикла может изменяться до 7 дней в сторону сокращения или увеличения. Возможны кровотечения в середине цикла. Уровни ФСГ колеблются в широком диапазоне, что не позволяет использовать количественное определение гормона в качестве надежного маркера пременопаузы. Возможно появление вазомоторных симптомов климакса (приливы, потливость, бессонница).
• Поздний менопаузальный переход (48 – 55 лет). Перед менопаузой симптомы климактерия нарастают. После первоначального удлинения циклы делаются короче, теряют ритмичность. Возникают длительные периоды аменореи (отсутствия месячных), ановуляторные циклы без выхода яйцеклетки из фолликула. Интенсивность менструальных кровотечений, сравнительно с репродуктивным периодом, может существенно сокращаться или увеличиваться. Колебания количества ФСГ соответствуют нарушению менструального цикла, однако ближе к последней менструации уровень фолликулостимулирующего гормона стабилизируется и начинает расти.

Менопауза

Менопаузой называется последняя менструация, после которой месячные циклы прекращаются в связи с угасанием репродуктивной функции. Период, предшествующий последней менструации и 12 месяцев после нее называются перименопаузой. Менопауза диагностируется после отсутствия менструаций на протяжении 12 последовательных месяцев. Если месячных не было на протяжении 11 месяцев, после чего кровотечение все-таки началось, для постановки диагноза необходимо ждать еще год. Частота и интенсивность симптомов климактерического синдрома на протяжении перименопаузы сохраняются на высоком уровне.

Постменопауза

После наступления менопаузы выработка эстрогенов в яичниках прекращается, а в жировой ткани, мышцах, печени увеличивается, что может провоцировать онкологические заболевания. Постменопаузу принято разделять на два периода:

• Ранняя постменопауза. В течение 5 – 8 лет после прекращения менструаций вариабельность ФСГ сохраняется, поэтому симптомы климактерического синдрома могут не только продолжаться, но и усиливаться, в том числе у женщин, у которых до менопаузы они не наблюдались. В ранней постменопаузе часто отмечаются приливы, симптомы атрофии мочеполовой системы (атрофический уретрит, вагинит, недержание мочи, диспареуния), уменьшение костной массы, обменно-эндокринные нарушения. Для лечения может назначаться заместительная гормонотерапия.
• Поздняя постменопауза. Этот период продолжается вплоть до конца жизни. Возрастает частота сердечно-сосудистых заболеваний, повышается вероятность ишемической болезни сердца. Возможно сохранение вазомоторных симптомов, усиление метаболического синдрома. Прогрессирует остеопороз и урогенитальная атрофия. Уровень гормонов постепенно снижается, однако это связано уже не с гормональной перестройкой, а с соматическим старением.

Симптомы климакса

Эндокринные сдвиги при угасании репродуктивной функции имеют универсальный характер. Лишь около 25% женщин не испытывают симптомов климактерического синдрома. Из пациенток, которые жалуются на неприятные проявления климактерия, почти треть сталкивается тяжелыми симптомами, у остальных же симптоматика выражена слабо или умеренно. Различия в частоте и степени проявления симптомов у разных женщин обусловлены состоянием здоровья, образом жизни и наследственностью.

Риск более тяжелого климактерического синдрома связан со следующими факторами:

• Выраженность предменструального синдрома в репродуктивном возрасте. Для женщин, страдающих от ПМС, характерна разбалансировка гипоталамно-гипофизарной системы. В зрелом возрасте это усугубляет возможные проявления климакса.
• Гормональные патологии. Нарушения в работе щитовидной железы связаны с большей выраженностью таких симптомов, как приливы, пальпитация (повышение сердечного ритма и нерегулярное сердцебиение) и эмоциональная нестабильность. Причина — увеличение выброса ТТГ в вечернее и ночное время, провоцирующее вазомоторные проявления.
• Метаболический синдром. Симптомокомплекс включает нейроэндокринные нарушения, которые способствуют большей интенсивности неприятных проявлений менопаузы.
• Воспалительные заболевания органов малого таза и эндометриоз. Патологии, многие из которых затрагивают гормональную сферу, осложняют течение климактерического синдрома и способны в менопаузу прогрессировать.

Симптомы климактерического периода связаны с зависимостью многих тканей организма от эстрогена. Мишенями для женского гормона являются ткани репродуктивных органов, мочеполовой системы, артерий и сердца, слизистых оболочек. На недостаток эстрогена также реагирует нервная система и костная ткань. Основные клинические проявления климактерического синдрома можно разделить на три группы:

• Вазомоторные — приливы жара, бессонница, тахикардия, потливость и другие формы нарушения вегетативной регуляции.
• Урогенитальные — изменения в наружных и внутренних репродуктивных органах, уретре, мочевом пузыре.
• Психоэмоциональные — перепады настроения, повышенная возбудимость, панические атаки, плаксивость, нервозность, уменьшение внимания и способности к концентрации.

К симптомам менопаузы добавляется постменопаузальный остеопороз, возникающей из-за повышенной потери костной массы вследствие дефицита эстрогена.

Приливы во время менопаузы

Многие женщины в период менопаузы страдают от приливов жара. Прилив — это резкое ощущение волны жара в верхней части тела, которое может сопровождаться повышенным потоотделением, покраснением лица, кратковременным системным повышением температуры, а завершается нередко ознобом. У некоторых женщин во время приливов отмечается тахикардия или пальпитация. Приливы могут продолжаться от нескольких секунд до часа (в среднем 3 – 10 минут) и часто случаются в вечернее и ночное время, в том числе во сне.

Приливы — наиболее известный и распространенный симптом климакса, от которого в той или иной степени страдают до 75% женщин от 45 до 55 лет, а также женщины в хирургической менопаузе. Наибольшую интенсивность и частоту приливы имеют в первые годы ранней постменопаузы. В среднем приливы продолжаются до 7 лет, хотя некоторые женщины не сталкиваются с этим симптомом вообще, а другие страдают от него свыше 10 – 11 лет. Частотность симптомов также сильно различается — от нескольких раз в день до нескольких раз в месяц.

Точная причина приливов до сих пор не установлена, однако предполагается, что они связаны с нарушением терморегуляционных процессов, спровоцированным дефицитом эстрогена.

У большинства женщин приливы спонтанно проходят через 4 – 5 лет после появления. Если они имеют высокую частотность и интенсивность, для лечения назначается гормональная терапия. Однако многим женщинам удается облегчить свое состояние без медикаментозной помощи. Показано использование следующих средств:

• Охлаждение. Чтобы не провоцировать центр терморегуляции, рекомендуется избегать перегрева. Следует одеваться слоями, чтобы при необходимости можно было снять лишнюю одежду, хорошо проветривать комнату перед сном и по возможности понизить в ней температуру до минимально комфортной.
• Отказ от определенных продуктов и напитков. Триггерами приливов могут быть острая или пряная еда, кофеиносодержащие напитки, алкоголь.
• Отказ от курения. Курение ассоциировано с большей частотой и интенсивностью приливов, а также усугубляет другие неприятные симптомы менопаузы.
• Снижение веса. Клинически доказано, что снижение веса у женщин, страдающих избыточным весом или ожирением, уменьшает частоту и продолжительность приливов.

В некоторых случаях уменьшить приливы помогают такие средства как:

• траволечение;
• медитации;
• гипноз;
• акупунктура.

Клинические доказательства эффективности этих способов отсутствуют, но некоторые женщины при их применении отмечают субъективное улучшение самочувствия.

Урогенитальные симптомы

Ткани мочеполового тракта являются эстрогенозависимыми. Изменения в уровне гормона вызывают генитоуринарный менопаузальный синдром, то есть атрофию и ишемию наружных половых органов, влагалища, уретры и мочевого пузыря. Это проявляется различными симптомами:

• истончение слизистой оболочки влагалища;
• сухость, зуд, болезненные ощущения при половом контакте;
• частые воспаления влагалища, уретры и мочевого пузыря;
• учащенное мочеиспускание;
• внезапные и неудержимые позывы к мочеиспусканию;
• стрессовое или ургентное недержание мочи.

Выраженность симптомов увеличивается по мере прогрессирования менопаузы. Так, если в ранней пременопаузе частота сухости влагалища не превышает 4%, в течение первых трех лет постменопаузы она возрастает уже до 47%. В возрасте старше 50 лет хотя бы один признак генитоуринарного симптома имеет каждая вторая женщина.

Для лечения ГУМС назначается местная гормональная терапия, а если синдром сочетается с другими проявлениями климактерия, используется ЗГТ. Как правило, местные средства применяются курсом и помогают существенно уменьшить неприятные ощущения в области промежности и влагалища. Чтобы восстановить комфорт в сексуальной сфере, показаны лубриканты. Для предупреждения недержания мочи и нормализации работы мышц тазового дна и сфинктеров применяются следующие средства:

• холиноблокаторы;
• упражнения Кегеля;
• аппараты биологической обратной связи;
• электростимуляция мочевого пузыря.

В тяжелых случаях недержания возможно хирургическое лечение.

Менопауза и остеопороз

Менопауза ассоциирована с развитием остеопороза, так как эстрогены участвуют в метаболизме кальция. В период менопаузального перехода и ранней постменопаузы женщина может потерять до 20% костной массы. Остеопороз выявляется у каждой третьей женщины старше 50 лет, а остеопения (снижение плотности костной массы) — у 43%. Опасность заболевания в том, что оно может длительное время не давать о себе знать и проявиться лишь при низкоэнергетическом переломе — травме, которая возникает без сильного ударного воздействия.

Для своевременного выявления патологии женщинам, которые находятся в группе риска по остеопорозу, проводится измерение минеральной плотности (рентгеноденситометрия) поясничного отдела позвоночника и бедренных костей.

Для лечения остеопороза назначается гормональная терапия, предотвращающая преждевременное разрушение костей, а также препараты кальция и витамин Д, стимулирующий усвоение микроэлемента. В качестве профилактики показана умеренная физическая активность и включение в диету достаточного количества молочных продуктов, сыра, рыбы и морепродуктов, бобовых.

Гормональное лечение менопаузы

Благодаря высокой продолжительности жизни, у современной женщины на период менопаузы и постменопаузы может приходиться свыше трети жизненного срока. Для облегчения симптомов и улучшения качества жизни в этот период медицина предлагает заместительную гормонотерапию (ЗГТ), которая призвана компенсировать падение уровня эстрогена и тем самым устранить неприятные симптомы.

Заместительная гормональная терапия — это препараты, содержащие эстроген и прогестерон и доступные в различных формах (таблетки, гели, патчи, пессарии). Прием ЗГТ позволяет существенно улучшить состояние женщины, уменьшая такие симптомы, как:

• приливы;
• избыточное потоотделение;
• перепады настроения;
• сухость влагалища;
• сниженное либидо.

Кроме того, при своевременном и правильном назначении, препараты ЗГТ помогают предотвратить остеопороз и уменьшить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Лечение гормональными препаратами должно проводиться только по назначению врача и под его контролем. С длительной терапией ЗГТ сопряжены определенные риски, в том числе увеличение риска рака груди и тромбоза. Для заместительной терапии существуют противопоказания, например, ишемическая болезнь сердца, нарушение коагуляции или гормонозависимые злокачественные опухоли в анамнезе.

В заключение еще раз напомним, что менопауза — это не болезнь и не требует лечения, если симптомокомплекс не доставляет дискомфорта. Если же дискомфорт есть, то можно улучшить свое самочувствие, обратившись за помощью к врачу. Если существуют показания для заместительной гормональной терапии, не стоит от нее отказываться — современные препараты помогут избавиться от неприятных проявлений климакса и сохранить здоровье в зрелом возрасте.

RUS2258116 (v1.1)