Цикл и кровотечения при приеме гормональных контрацептивов

Гормональные контрацептивы — эффективный современный метод предупреждения нежелательной беременности. Прием гормональных препаратов выбирают для себя многие женщины в развитых странах, наиболее распространены комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в форме таблеток, содержащих эстрогенный и прогестинный компоненты. Также есть оральные средства, содержащие только прогестинный компонент¹. В этой статье рассказываем о том, как регулируется цикл и какие менструальноподобные кровотечения считаются нормальными при использовании гормональной контрацепции.

Принцип действия гормональных контрацептивов

Комбинированные оральные контрацептивы имеют несколько механизмов действия²:

• подавляют созревание яйцеклетки и овуляцию;
• сгущают цервикальную слизь, создавая препятствие для попадания сперматозоидов в полость матки;
• снижают сократительную активность фаллопиевых труб, чтобы затруднить транспорт плодного яйца в матку;
• воздействуют на эндометрий, не позволяя произойти имплантации плодного яйца.

КОК делятся на монофазные (в каждой таблетке содержится одинаковая доза действующих компонентов) и многофазные (с переменной дозой гормонов для имитации естественных гормональных колебаний в течение менструального цикла)².

Независимо от концентраций гормона большинство КОК рассчитаны на схему применения 21+7: в течение 21 дня женщина принимает гормональный контрацептив, далее в течение 7 дней принимает плацебо либо делает пропуск, после чего начинает новую упаковку контрацептива.

Прогестинные оральные контрацептивы (ПОК) содержат малые дозы аналогов прогестерона. Их принцип действия также основан на загущении цервикальной слизи, снижении активности маточных труб, изменении эндометрия для недопущения имплантации оплодотворенной яйцеклетки, блокировании овуляции. Препараты с прогестинами принимаются без пропусков. Контрацептивный эффект крайне зависим от соблюдения режима — таблетки необходимо пить строго в одно и то же время.

Нормальные выделения на фоне гормональной контрацепции

Гормональные оральные контрацептивы подавляют овуляцию и влияют на эндометрий, менструальный цикл при их применении отсутствует. Но у женщин есть менструальноподобные выделения, однако механизм их появления отличается от менструаций.

При использовании КОК эстрогенный компонент в составе таблеток поддерживает пролиферацию эндометрия, в нем идет образование сосудов и железистых структур, то есть в дни приема гормонов эндометрий развивается, но не достигает состояния, при котором возможна имплантация плодного яйца. Как только гормоны перестают поступать, начинается отторжение эндометрия. Таким образом, на фоне КОК есть регулярные выделения, они происходят в дни приема плацебо или пропуска таблеток, то есть кровотечения приходятся на дни запланированного межгормонального интервала. Длительность выделений в пределах 7 дней. Если у женщины ранее были обильные и болезненные менструации, то на фоне контрацепции объем выделений может сократиться, уйти болезненность^3,4.

При приеме ПОК циклические изменения в эндометрии отсутствуют, поэтому он остается тонким в течение всего периода применения препаратов. В результате длительного непрерывного воздействия синтетических прогестинов, эндометрий атрофируется, на его поверхности образуется сеть тонкостенных капилляров и вен с плохо регенерируемым и легко травмируемым поверхностным эпителием. Образованные сосуды ломкие, они плохо сокращаются, это приводит к нерегулярным непредсказуемым кровотечениям. В зависимости от действующего компонента в составе ПОК до 50% женщин имеют ежемесячные выделения, у 40% есть нерегулярные кровотечения, у 10% выделения отсутствуют⁴.

Нормальными при использовании ПОК считаются выделения с частотой 3-4 эпизода за 90 дней, продолжительностью до 7 дней включительно. Однако нерегулярность менструальноподобных выделений при данном способе контрацепции не является признаком патологии или фактором риска⁴.

Межменструальные выделения

Одним из побочных эффектов гормональных контрацептивов являются межменструальные кровомазания:

• при приеме КОК с появлением небольшого количества крови (прорывными кровотечениями) в промежутках между запланированными регулярными выделениями сталкиваются до 40% женщин. В большинстве случаев это происходит в первые 3-4 месяца применения комбинированных препаратов. На данный момент точные причины кровомазаний не установлены. Есть предположение, что подобный эффект может быть связан с несоблюдением режима приема таблеток, с нарушением образования мелких кровеносных сосудов в эндометрии под действием КОК, с повышенной кровоточивостью эндометрия из-за начинающейся отслойки под действием прогестинного компонента⁵;
• при приеме ПОК также могут происходить небольшие выделения крови по тем же причинам, что и в случае с КОК. Применение прогестинных контрацептивов может сопровождаться нерегулярными и очень скудными выделениями крови (порой достаточно обычной ежедневной прокладки), поэтому стоит ориентироваться на количество эпизодов кровомазания за 90 дней — если кровь появилась более 4 раз, выделения считаются частыми.

Если межменструальные появления крови не прекратились через 3-4 месяца после начала приема КОК или продолжаются частые кровомазания на фоне применения ПОК, необходимо обратиться к специалисту.

В каких случаях необходимо обратиться к врачу

Любые побочные эффекты при использовании средств контрацепции требуют обращения к врачу. Также необходимо посетить гинеколога, если^1,4,5:

• выделения крови между запланированными кровотечениями сохраняются дольше 4 месяцев;
• запланированные кровотечения продолжаются более 7 дней;
• выделения обильные, болезненные;
• выделения происходят более 4 раз за 90 дней.

Появление крови может быть особенностью адаптации женского организма к препаратам, иногда ситуация нормализуется без вмешательства или после подбора другого средства. Но также кровомазание может быть симптомом патологии матки и цервикального канала, нарушений гемостаза, других состояний, требующих дополнительной диагностики⁶.

Цикл и выделения после прекращения приема гормональных контрацептивов

Эффекты КОК и ПОК обратимы, после их отмены в большинстве случаев происходит восстановление фертильности и менструального цикла². Характеристики менструального цикла после завершения гормональной контрацепции должны соответствовать показателям нормы⁷:

• длительность 24—38 дней;
• продолжительность кровотечения 4,5—8 дней;
• объем выделений за цикл 5—80 мл.

Ряд исследований показывает, что гормональный статус женщины восстанавливается до естественных показателей в среднем за 2 месяца. До 87% женщин, прекративших прием таблеток с намерением забеременеть, смогли зачать в течение 12 месяцев. При этом скорость наступления беременности связана с возрастом — после 35 лет она наступала позже, причем показатель не зависит от вида контрацептива⁶.

Однако в ряде случаев отмечаются нарушения менструального цикла, аменорея, обильные кровотечения. Причины нарушений индивидуальны, но нередко сбои развиваются вследствие имеющейся патологии, которая была не выявлена ранее из-за недообследованности женщин перед подбором контрацептива⁶.

Средства для предупреждения нежелательной беременности на основе гормонов должны подбираться только специалистом после проведения обследования и с соблюдением критериев приемлемости методов контрацепции². Также необходимо регулярно наблюдаться у специалиста в течение всего периода их использования.