Аденомиоз матки

В репродуктивном возрасте до 10% женщин сталкиваются с эндометриозом — патологическим процессом, при котором ткани, подобные тканям эндометрия (слизистого слоя, выстилающего матку), обнаруживаются за пределами полости органа. Одной из форм эндометриоза является аденомиоз матки¹. В статье рассказываем об этой разновидности эндометриоза, о характерных симптомах, диагностике и способах лечения.

Что такое аденомиоз матки

Аденомиозом матки (АМ) называется поражение эндометриоидными образованиями тела органа¹. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) аденомиоз матки выделяется в отдельный вид эндометриоза и называется «эндометриоз матки» с номером N 80.0². Однако многие исследователи предполагают, что АМ является самостоятельной патологией, отличающейся от других форм эндометриоза по морфологическим и патогенетическим признакам^{3, 4}.

Матка — это полый орган, стенки которого состоят из эндометрия, миометрия и периметрия⁵:

• эндометрий — это слизистая оболочка. Она имеет 2 слоя: функциональный (временный) и базальный (постоянный). В течение каждого менструального цикла функциональный слой претерпевает изменения под действием женских половых гормонов: он утолщается, в нем формируются железистые ткани, сосуды, депозиты питательных веществ. Эти изменения необходимы для наступления беременности и ее развития. Если зачатия не происходит, функциональный слой отторгается и выходит наружу во время менструации. Базальный слой не отторгается. Он служит источником для восстановления функционального слоя;
• миометрий — толстая трехслойная оболочка из гладких мышц;
• периметрий — серозная оболочка, покрывающая большую часть тела органа, его дно и надвлагалищную часть.

При АМ в мышечной оболочке появляются функциональные элементы эндометриального происхождения. В течение менструального цикла они меняются под действием гормонов — разрастаются, секретируют, в них образуются кровеносные сосуды, отторгаются. Это приводит к повреждению окружающих тканей и органов, развитию воспаления и других осложнений³.

Аденомиоз матки считается доброкачественным патологическим процессом, который часто сочетается с другими видами эндометриоза (когда эндометриоидные ткани встречаются в других участках репродуктивной системы и за ее пределами), а также миомами, полипами, гиперплазией эндометрия³.

Патогенез аденомиоза матки и его влияние на фертильность не изучены в полной мере, но отдельные ступени в развитии патологии доказаны. Наиболее актуальной теорией является аутотравматизация — повреждения мышц из-за избыточного внутриматочного давления в период менструации. В местах повреждений усиливается провоспалительная активность — это необходимо для восстановления тканей. Параллельно у пациенток отмечается высокая активность половых гормонов — эстрогенов. Гиперэстрогенная среда и воспалительный процесс способствуют снижению местного иммунитета, развитию оксидативного стресса и интенсивному образованию свободных радикалов, усиленному делению клеток мышц и базального слоя, росту очагов аденомиоза матки³.

Другие теории рассматривают такие варианты развития патологии⁴:

• развитие патологических очагов из остатков эмбриональных структур;
• проникновение клеток базального слоя в миометрий по лимфатическим каналам;
• образование очагов АМ из стволовых клеток костного мозга.

Патологический процесс влияет не только на мышечный слой. Высокая концентрация свободных радикалов может быть причиной повреждения оплодотворенной яйцеклетки, нарушений развития эмбриона и гестации. При аденомиозе матки нарушается развитие эндометрия — он не готов к имплантации яйцеклетки, в нем недостаточная секреторная активность и метаболизм, снижается чувствительность к прогестерону — главному гормону беременности³.

Стадии и виды аденомиоза матки

Выделяют следующие стадии развития патологии¹:

• 1 стадия — поражена только подслизистая оболочка;
• 2 стадия — затронуты мышечные слои;
• 3 стадия — эндометриоидные ткани есть во всех мышечных слоях;
• 4 стадия — патология вышла за пределы матки, распространилась на область малого таза и соседние органы.

Аденомиоз матки может быть диффузным, очаговым, узловым, кистозным¹:

• диффузная форма характеризуется плохо очерченными, без четкой локализации патологическими включениями по всей площади органа. Распространенность этого вида патологии составляет до 80%⁶;
• очаговая форма заболевания отличается тем, что пораженные участки имеют границы, то есть образуют очаги. Очаговая форма АМ диагностируется в 7% случаев⁶;
• при узловой патологии эндометриоидные ткани образуют узел, напоминающий миому, но, в отличие от миомы, он не имеет четких границ и капсулы^{1, 6};
• кистозный АМ сопровождается образованием полостей (кист) из патологических тканей⁶.

В 10% случаев встречается диффузно-узловой АМ, при котором сочетаются общее поражение мышечных тканей и узловые образования⁶.

Причины развития патологии

Точные причины, провоцирующие развитие патологического процесса, на данный момент до конца не установлены. Известно, что триггерами для аденомиоза матки могут быть механические повреждения матки из-за вынашивания ребенка, операций, включая кесарево сечение, неправильной установки внутриматочной спирали⁴.

Есть данные, указывающие на связь между депрессией и развитием АМ. На фоне депрессии повышается уровень гормона пролактина, который запускает дегенеративные процессы в клетках мышечного слоя. В результате клеткам базального слоя слизистой оболочки легче попасть в мышцы, что может стимулировать рост эндометриоидных образований⁴.

Еще одной причиной заболевания может быть гормональный дисбаланс, связанный с местной гиперэстрогенией. В тканях матки у пациенток отмечается аномальная активность рецепторов, чувствительных к эстрогенам⁴.

Факторы риска

К факторам, повышающим риск АМ, относятся^{1, 4}:

• ранний возраст менархе — первая менструация в 10 лет и младше;
• длительность менструального цикла менее 24 дней;
• возраст старше 40 лет;
• наследственная предрасположенность (эндометриоз в анамнезе у матери или сестры);
• аллергические реакции на цветение, продукты питания;
• мигрени, особенно в предменструальный период;
• лишний вес;
• депрессия, тревога, астения.

Кроме того, риск АМ повышается при эндокринных нарушениях.

Симптомы заболевания

Нередко заболевание протекает бессимптомно, особенно на ранних этапах. По мере прогрессирования патологии появляются следующие симптомы^{1, 7}:

• хронические тазовые боли, которые приводят к существенному снижению качества жизни, становятся причиной пропусков на работе или учебе;
• сильные менструальные боли, которые не купируются при приеме комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС);
• боли при половом акте;
• бесплодие;
• нарушения менструального цикла;
• аномальные маточные кровотечения (АМК), кровоточивость после полового акта;
болезненность при мочеиспускании, примеси крови в моче;
• нарушения в работе кишечника, диарея, запоры, ложные болезненные позывы к дефекации.

Признаки не являются специфическими, поэтому для постановки диагноза и определения степени поражения требуется комплексное обследование.

Диагностика

При постановке диагноза учитываются анамнез, жалобы пациентки, данные физикального обследования и инструментальных исследований^{1, 4}.

Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза выясняются особенности менструального цикла, возраст менархе, жалобы, наследственные факторы. Особое внимание уделяется характеру болей и сочетанию симптомов⁷.

Физикальный осмотр

Осмотр включает оценку состояния наружных половых органов, осмотр шейки матки с помощью зеркал, бимануальное влагалищное и ректовагинальное исследования. Физикальный осмотр позволяет выявить смещение матки, сужение шейки матки, образования придатков, патологические узлы и утолщения в маточно-крестцовой области, болезненность и снижение подвижности слизистой кишечника, укорочение и повышенный тонус влагалищного свода¹.

Обследование не всегда информативно, так как на ранних этапах заболевания отсутствуют выраженные изменения половых органов. Для более точной постановки диагноза проводятся инструментальные исследования¹.

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика включает ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и гистероскопию¹:

• трансвагинальное УЗИ органов малого таза показано во всех случаях при подозрении на АМ¹. Это метод первичной диагностики, который позволяет выявить изменения миометрия: диффузные поражения с хаотичным расположением, утолщение или размытие границы между базальным и мышечным слоями, изъеденность базального слоя, локальные утолщения и асимметрию матки. Точность УЗИ, по данным разных авторов, достигает 91%¹. Наибольшую точность исследование показывает при 3 степени заболевания⁷;
• МРТ — неинвазивный и высокоинформативный метод с чувствительностью до 95%. Процедура позволяет уточнить локализацию, форму и размер узлов, степень и распространенность процесса, получить данные о сосудах, отвечающих за питание образования. С помощью МРТ можно выявить наиболее характерные для АМ изменения в переходной зоне между эндометрием и мышечной оболочкой, мелкие образования, кистозные полости. Результаты МРТ особенно важны при оперативном лечении — на основании полученной информации проводятся органосохраняющие операции⁷;
• гистероскопия является золотым стандартом диагностики. Это малоинвазивный метод визуального обследования. Во время процедуры проводится забор тканей для последующего патологоанатомического анализа. Гистероскопия показана при отсутствии признаков заболевания по результатам ультразвукового исследования и МРТ, при АМК, эндометриоз-ассоциированном бесплодии, для определения степени распространения процесса, при отсутствии эффекта от консервативного лечения¹.

На основании данных диагностики врач выбирает тактику лечения, которая может включать консервативные и хирургические методы.

Лечение заболевания

Медикаментозная терапия проводится длительно, поскольку АМ имеет негативное влияние на менструальный цикл, фертильность, наступление и исход беременности^{8, 9}. В рамках консервативного лечения могут назначаться:

• нестероидные противовоспалительные препараты. При отсутствии противопоказаний они используются для купирования болей отдельно или в сочетании с гормональной терапией первой линии. Максимальная продолжительность курса — 3 месяца. Если после начала приема НПВС не наступает улучшений, то следует заменить их на препараты другой группы¹;
• нейромодуляторы. Если у пациентки есть нейропатические проявления, могут назначаться психостимуляторы и ноотропные препараты¹;
• прогестагены. Гормональные средства применяются в качестве первой линии терапии в непрерывном режиме или циклически (если женщина планирует рожать)¹. Терапия проводится системно при приеме пероральных препаратов или местно, путем установки внутриматочной системы с левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ). Внутриматочные системы показаны женщинам, нуждающимся в контрацепции. Прогестагены способствуют снижению болевого синдрома, уменьшению объема менструальной кровопотери^{1, 8};
• комбинированные оральные контрацептивы. КОК могут назначаться женщинам с АМ, нуждающимся в контрацепции, а также в профилактических целях после хирургического вмешательства¹. Под влиянием КОК происходит атрофия эндометрия, что способствует уменьшению менструальной кровопотери и купированию болевого синдрома. Однако ряд исследований показывают, что эффективность КОК ниже в сравнении с ВМС-ЛНГ⁸;
• агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ)¹. Эти препараты относятся к антиэстрогенным средствам. Они подавляют секрецию, позволяя добиться целевого уровня выработки эстрогенов. Действие обратимое, при приеме препаратов сохраняется фертильность⁸.

Есть данные об эффективности ингибиторов ароматазы против менструальных болей и болей при половом акте, а также селективных модуляторов рецепторов прогестерона против болезненности и АМК. В некоторых источниках подтверждается действие нелекарственных растительных препаратов. Например, фитоэстроген ресвератрол затрагивает метаболические пути и обладает антиоксидантной активностью, способствует снижению воспаления и подавляет патологическое деление клеток, что может замедлять развитие АМ⁸.

При неэффективности консервативной терапии при узловой разновидности заболевания может быть показано хирургическое удаление эндометриоидного очага для борьбы с аномальными маточными кровотечениями. Если есть возможность, то проводится реконструктивно-пластическая операция с сохранением фертильности. На 3-4 стадии патологии наиболее вероятным способом лечения является удаление матки¹.

Реабилитация и профилактика

Для реабилитации пациенток могут быть показаны физиотерапевтические процедуры, занятия с медицинским психологом, сексопатологом. Рекомендуются техники релаксации, арт-терапия, умеренные физические нагрузки, занятия для укрепления мышц тазового дна, массаж, бальнеотерапия¹.

Специфической профилактики заболевания и его рецидивов нет. Женщинам из группы риска и с диагностированным заболеванием необходимо наблюдаться у гинеколога, проходить регулярные обследования и выполнять назначения врача.