Пременопауза

В позднем репродуктивном возрасте постепенно завершается фертильный период в жизни женщины. Это естественный процесс, сопровождающийся гормональными изменениями и связанными с ними симптомами. С появления первых признаков приближающегося климакса начинается перименопауза — сложный этап, который требует взвешенного подхода. В статье рассказываем о его причинах, признаках, способах замедления развития осложнений, связанных с менопаузой.

Перименопауза: что это за этап и причины его наступления

Перименопаузой называется период, включающий менопаузальный переход и первый год после наступления менопаузы — последней самостоятельной менструации. Менопаузальный переход начинается в 40—45 лет с появления первых признаков угасания фертильности: вариабельности менструальных циклов, к которым позже могут присоединиться психологические, вазомоторные, урогенитальные симптомы¹.

Перименопауза связана с истощением овариального запаса яичников. Еще до рождения, во время формирования женских половых органов, в яичниках образуются яйцеклетки — они составляют овариальный резерв. Этот резерв не восполняется, он снижается в течение всей жизни до момента, пока не становится крайне низким или неопределяемым. В этом и есть причина перименопаузы и прекращения фертильности.

В репродуктивном возрасте яичники гормонально активны, они вырабатывают женские половые гормоны — эстрогены и прогестерон. Эти гормоны отвечают за подготовку к беременности, ее развитие, роды и лактацию².

В позднем репродуктивном возрасте яйцеклеток становится меньше, ускоряется истощение овариального резерва. Выработка эстрогенов и прогестерона уменьшается. На снижение секреции половых гормонов реагируют гипоталамус и гипофиз — эти отделы головного мозга также участвуют в регуляции репродуктивной системы женщины и секретируют фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ) гормоны, необходимые для созревания яйцеклетки и наступления овуляции.

Согласно критериям STRAW+10, перименопауза происходит в несколько стадий³:

• стадия -3. Это поздний репродуктивный период, когда запас яйцеклеток уже снижен, но еще вырабатывается достаточное количество половых гормонов, уровень ФСГ в норме, менструации сохраняют регулярность, у некоторых женщин может присутствовать незначительная вариабельность цикла;
• стадия -2. Это начало перехода к менопаузе на фоне низкого овариального резерва. Нарушается созревание яйцеклеток, овуляция происходит не в каждом менструальном цикле, что сопровождается недостаточной секрецией эстрогенов и прогестерона. Из-за этого начинается дисбаланс в секреции ФСГ, чаще наблюдается его повышенная выработка — так организм пытается вызвать овуляцию. На этой стадии меняется характер менструаций. Выделения могут стать более скудными или, наоборот, обильными, их длительность тоже может поменяться. Продолжительность цикла вариабельна — разница между самым длинным и самым коротким циклами может достигать 7 суток;
• стадия -1. Поздний переход к менопаузе, когда овариальный резерв уже очень низкий. В это время гормональные колебания становятся более выраженными, отмечается значительное повышение ФСГ во второй половине цикла, еще происходят овуляции, но появляются задержки менструации длительностью до 60 дней. Эта стадия перименопаузы обычно продолжается от года до трех лет и сопровождается появлением вазомоторных симптомов, самыми распространенными из которых являются приливы жара, нарушения сна, ночная потливость, тахикардия. Стадия завершается менопаузой — последней менструацией, у российских женщин она наступает в возрасте от 49 до 51 года.

12 месяцев после менопаузы также относятся к перименопаузе. В это время продолжаются климактерические изменения и гормональная перестройка, сохраняется выраженность ранних признаков климакса, постепенно появляется и поздняя симптоматика.

Изменения в организме в период перименопаузы

Эстрогены и прогестерон влияют не только на органы репродуктивной системы. Рецепторы, чувствительные к женским половым гормонам, есть в головном мозге, печени, почках, надпочечниках, мышцах, костной и соединительной тканях, кишечнике, мочевом пузыре, лимфоидной, слизистой и жировой тканях, сердечно-сосудистой системе⁴.

Дефицит гонадных гормонов в перименопаузе, в первую очередь эстрогенов, приводит к нарушениям во многих органах и системах, они участвуют в более чем 400 процессах, используют около 3600 сигнальных путей, затрагивают практически весь организм^{3, 4}:

• появляется рассогласованность вазомоторной, нейроэндокринной регуляции. Предполагается, что дефицит эстрогенов запускает цепочку последовательных процессов, нарушающих механизмы терморегуляции. Это приводит к сужению терморегуляторной зоны, повышению чувствительности даже к небольшим изменениям внешних условий, появлению гипертрофированных реакций на любое раздражение. Меняется работа структур мозга, отвечающих за настроение, память, психологическое состояние^{3, 5};
• происходят атрофические и ишемические изменения в тканях мочеполового тракта. Слизистые оболочки становятся тоньше, утрачивают эластичность и способность к регенерации, сокращается выработка влагалищного секрета, ослабляется тонус мышц малого таза, снижается иннервация в области половых органов³;
• меняется распределение жировых тканей. Во время перименопаузы жировые ткани начинают откладываться в области живота и органов брюшной полости;
• сбиваются циркадные ритмы. В климактерический период развиваются разные нозологические формы инсомнии (расстройства сна)⁶;
• нарушается работа сердечно-сосудистой системы. Механизмы влияния половых гормонов на работу сердца и сосудов разнообразны. Эстроген участвует в регуляции работы левого желудочка, в расслаблении и сокращении сосудов, регенерации сосудистых стенок, адаптации к высоким и продолжительным физическим нагрузкам, холестериновом обмене. С наступлением климакса повышаются риски атеросклероза, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта⁷;
• меняется костный метаболизм. Недостаток эстрогенов и прогестерона нарушает соотношение между разрушением костных тканей (резорбцией) и их образованием (остеосинтезом). Резорбция происходит быстрее остеосинтеза, нарушается микроархитектоника костных структур. Из-за этого со временем кости становятся тонкими, хрупкими, повышается вероятность переломов при минимальном воздействии, развивается постменопаузальный остеопороз¹.

Изменения происходят постепенно, женщина не сразу ощущает признаки приближения климакса. Первые проявления перименопаузы обычно становятся заметны за 1—3 года до последней менструации.

Наиболее распространенные признаки перименопаузы

Климактерические проявления, их выраженность и длительность для каждой женщины индивидуальны. Выделяют несколько групп симптомов, характерных для перименопаузы³.

Вазомоторные

К этой группе относятся приливы жара к верхней части тела и лицу, ночная потливость. Приступы развиваются внезапно или могут быть спровоцированы волнением, изменением окружающей температуры, горячей едой или напитком. Прилив обычно длится от нескольких секунд до часа, средняя продолжительность 3-4 минуты. Состояние сопровождается испариной, потоотделением, в конце начинается озноб¹.

В перименопаузе приливы чаще возникают накануне менструации, когда гормональная секреция снижается. После менопаузы приступы происходят в любой день. У некоторых женщин вазомоторные симптомы становятся причиной существенного снижения качества жизни, нарушая ежедневную активность, рабочие и социальные коммуникации, приводят к ухудшению физического и психологического состояния³.

Психоэмоциональные

Дестабилизация психоэмоционального состояния затрагивает многих женщин и проявляется тревожностью, лабильностью настроения, раздражительностью, агрессией и повышенной возбудимостью, депрессивным состоянием и паническими атаками³.

Во время менопаузального перехода риск развития депрессии повышается в 3 раза, а умеренные признаки депрессивного состояния выявляются у половины пациенток, обратившихся за помощью для купирования симптомов климакса³.

Расстройства сна

Около 50% женщин жалуются на длительное засыпание, прерывистый сон, ранние пробуждения. Причины расстройства связаны с гормональными изменениями, естественным старением, сниженным психоэмоциональным состоянием, другими нарушениями, связанными с общим ухудшением здоровья в этом возрасте³.

Недостаточный и некачественный сон является фактором риска ожирения, артериальной гипертензии, сахарного диабета II типа, ишемической болезни сердца и когнитивных нарушений, вплоть до деменции³.

Мочеполовые

Эта группа симптомов чаще проявляется после менопаузы, но у некоторых женщин еще на фоне менструаций появляются вульвовагинальная сухость, зуд и жжение, раздражение. Может измениться характер вагинальных выделений, повышаются риски развития рецидивирующих инфекций мочеполовых органов¹.

Могут появиться частые позывы и болезненность при мочеиспускании, ночные позывы в туалет, самопроизвольные мочеиспускания при стрессовых нагрузках (во время кашля и чихания, смеха)³.

Сексуальные

Снижается сексуальное влечение и интерес к партнеру, становится сложнее вызвать и поддерживать возбуждение, для достижения оргазма требуется более длительная стимуляция, ощущения становятся менее яркими. Могут появиться боли при половом акте, недостаточная выработка смазки, повреждение слизистых и кровоточивость из-за механического повреждения³.

Метаболические

У большинства женщин есть прибавка веса на 0,5 кг в год, увеличивается окружность талии за счет жировых отложений по абдоминальному типу³.

Суставно-мышечные

Боли в суставах и мышцах во время перименопаузы — одна из частых жалоб. Они могут стать причиной ограничения физической активности, усугубить нарушения сна и психоэмоционального состояния³.

Когнитивные

Снижение памяти и когнитивных способностей в перименопаузе в первую очередь связывают с вазомоторной симптоматикой, некачественным сном, депрессией, тревожностью. При благоприятном течении когнитивная функция нормализуется после купирования климактерических проявлений и стабилизации гормонального фона. Но также есть вероятность, что это первые признаки нейрофизиологических нарушений. Связанных с болезнью Альцгеймера³.

Диагностика

Для диагностики перименопаузы в первую очередь проводится тщательный сбор анамнеза. Гинеколог проводит опрос о характере менструаций, наличии вазомоторных, психоэмоциональных, скелетно-мышечных, мочеполовых и сексуальных расстройств. Определяется степень тяжести климактерических проявлений, риски развития рака органов репродуктивной системы, сердечно-сосудистых заболеваний, постменопаузального остеопороза и других осложнений менопаузы. Для оценки рисков принимается во внимание наследственность, акушерский анамнез, вредные привычки и особенности образа жизни, хронические заболевания, перенесенные ранее хирургические операции и лекарственная терапия¹.

Проводится внешний осмотр половых органов, бимануальное исследование влагалища и органов малого таза, пальпация молочных желез. Измеряется масса тела женщины и окружность талии для диагностики абдоминального ожирения¹.

Если возникли затруднения в определении стадии репродуктивного старения, могут быть назначены лабораторные исследования концентрации фолликулостимулирующего и тиреотропного гормонов, пролактина, водородных ионов во влагалищном отделяемом¹.

При наличии жалоб на состояние мочеполовых органов проводится молекулярно-биологическое или культуральное исследование влагалищного отделяемого. Также показано цитологическое исследование микропрепарата шейки матки, тест на ДНК вирусов папилломы человека¹.

Для оценки состояния органов малого таза проводится ультразвуковое исследование органов малого таза¹.

Лечение проявлений перименопаузы

Основной метод лечения климактерических расстройств и замедления развития осложнений дефицита половых гормонов — менопаузальная гормональная терапия (МГТ). Цель МГТ — частичное восполнение гормонального недостатка с помощью препаратов, содержащих эстрогены и/или прогестерон¹.

МГТ эффективна против вазомоторных нарушений, способствует улучшению состояния мочеполовой системы и снижению сердечно-сосудистых рисков, является профилактикой постменопаузального остеопороза. Препараты назначаются в минимально-оптимальных дозировках, учитывается их безопасность и анамнез пациентки. Своевременное назначение и правильный подбор терапии позволяют пройти период перименопаузы легче, отсрочить осложнения.

При невозможности проведения МГТ для купирования климактерических расстройств могут быть назначены¹:

• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН);
• полипептиды эпифиза крупного рогатого скота;
• средства на основе экстракта корневищ цимицифуги кистевидной;
• препараты бета-аланина.

Для облегчения состояния могут использоваться средства на основе растительных соединений, подобных по своему строению эстрогенам. Эту группу соединений называют фитоэстрогенами, некоторые из них действуют системно — купируют симптоматику и способствуют замедлению менопаузальных нарушений. Сублингвальный (подъязычный) прием средств с фитоэстрогенами, например, в форме спрея, позволяет быстро купировать вазомоторные приступы, а регулярный прием способствует устранению симптомов и снижению их интенсивности у 78,6% женщин. Эстрогеноподобное действие препаратов заключается и в профилактике поздних метаболических нарушений, включая снижение минеральной плотности костей⁸.

Облегчить сухость, зуд и жжение в области вульвы и влагалища позволяют негормональные лубриканты и увлажнители пролонгированного действия¹.

Профилактика

Важное значение в профилактике климактерических проявлений играет приверженность здоровому образу жизни, поддержание физической активности, нормализация массы тела, сбалансированное питание, отказ от вредных привычек¹.

Важно привести имеющиеся хронические заболевания к компенсированному состоянию, следить за уровнем холестерина, контролировать артериальное давление и не затягивать с посещением врача при появлении тревожных признаков.