Анемия при обильных месячных. Как бороться с дефицитом железа

Анемия — распространенный клинико-гематологический синдром, который сопровождается снижением содержания гемоглобина и эритроцитов в крови, характеризируется нарушением транспорта кислорода и развитием гипоксии. Одной из наиболее частых форм заболевания является железодефицитная анемия (ЖДА). Так, согласно данным медицинской статистики, ей страдают до 25–30 % населения планеты, при этом у женщин заболевание диагностируется в два раза чаще, чем у мужчин^1,2. Основной причиной железодефицитной анемии у женщин являются аномальные маточные кровотечения, которые возникают вследствие нарушения менструальной функции³. Какие симптомы могут указывать на дефицит железа, когда следует обратиться к врачу, и какое лечение может назначить специалист, подробно рассказываем в статье.

Распространенность проблемы: данные статистики

Показано, что в 50–75 % случаев анемия является вторичным нарушением по отношению к дефициту железа. Распространенность железодефицитной анемии у женщин, имеющих менструации, составляет от 30 до 60 % в зависимости от региона проживания и чаще встречается в странах с невысоким уровнем жизни. По разным оценкам, аномальные маточные кровотечения (АМК), в том числе обильные менструации, являются причиной ЖДА в 25–50 % случаев⁴.

Частота встречаемости обильных маточных кровотечений (ОМК) у женщин репродуктивного возраста колеблется от 10 до 30 %⁴. Такой разброс данных объясняется различием подхода к оценке ОМК, а также социально-культурными и возрастными представлениями о том, какие менструации можно считать обильными. Долгое время одним из критериев ОМК считалась ежемесячная кровопотеря более 80 мл, однако крупные эпидемиологические исследования показали, что свыше 40 % женщин с кровопотерей более 80 мл оценивают свои менструации как нормальные и необильные. Поэтому в 2007 году специалисты Национального института развития здравоохранения Великобритании (NICE) предложили определять ОМК как чрезмерную менструальную кровопотерю, которая оказывает негативное влияние на физическое, социальное, эмоциональное и материальное благополучие. В 2018 году данное определение было одобрено Международной федерацией акушеров-гинекологов⁵.

Установлено, что примерно у 75 % женщин репродуктивного возраста с обильными менструациями возникают железодефицитные состояния различной степени тяжести, что объясняется ежемесячной менструальной кровопотерей, а также повышенной потребностью в железе при беременности. Однако распространенность скрытого железодефицита, когда показатели гемоглобина еще в норме, но запасы железа в организме уже истощены, вероятнее всего, еще выше².

Классификация и стадии развития анемии у женщин

Железодефицит при обильных менструациях развивается не сразу. Сначала возникает прелатентный недостаток железа, затем латентный дефицит, который постепенно переходит в железодефицитную анемию⁶:

• Прелатентный дефицит. Прелантентное состояние характеризуется снижением запасов железа в депо, нормальными показателями в анализе крови и отсутствием каких-либо объективных симптомов. Иногда в этот период могут наблюдаться неспецифические проявления в виде слабости, усталости, головокружений, которые усиливаются во время и после менструации.
• Латентный дефицит. В стадии латентного железодефицита запасы микроэлемента истощаются, но уровень гемоглобина в крови еще остается в пределах нормы. В это время помимо слабости и повышенной утомляемости могут возникать объективные симптомы — одышка при физических нагрузках, ломкость ногтевых пластин, сухость кожных покровов, выпадение волос.
• Железодефицитная анемия. Третья стадия заболевания характеризуется изменениями в анализе крови (снижением уровней гемоглобина, ферритина, сывороточного железа, уменьшением количества и изменением формы эритроцитов), а также появлением выраженной клинической симптоматики.

Симптомы

В клинической картине железодефицитной анемии выделяют два основных синдрома: гипоксический и сидеропенический. Гипоксический синдром включает характерные для всех анемий симптомы: бледность кожи, учащенное сердцебиение, головные боли, шум в ушах, повышенную утомляемость, постоянную слабость².

К проявлениям сидеропенического синдрома относятся изменения вкуса, сухость кожных покровов, деформация ногтевых пластин, выпадение волос, появление язвочек и воспаления на слизистой оболочке полости рта, жжение языка, нарушения пищеварения. Разнообразие клинических симптомов железодефицитной анемии объясняется широким спектром обменных расстройств, к которым может приводить нарушение функций железосодержащих и железозависимых ферментов².

Недостаток железа негативно сказывается на работе нервной, пищеварительной и иммунной систем. Пациентки с железодефицитом часто жалуются на психоэмоциональную неустойчивость, раздражительность, снижение работоспособности и общей выносливости. При обследовании у них нередко выявляются нарушения обменных процессов в миокарде, снижение венозного тонуса, ухудшение микроциркуляции крови².

Изменения со стороны пищеварительной системы при ЖДА могут включать диспепсические расстройства (ухудшение аппетита, тошноту, дискомфорт в животе), приводить к развитию хронического гастрита и синдрома нарушения всасывания в кишечнике. Ряд авторов указывают, что дефицит железа в кишечной стенке может вызывать усиленное поглощение и накопление в организме токсических концентраций металлов-антагонистов железа, например, кадмия².

Установлено, что ЖДА оказывает негативное влияние на гуморальный, клеточный и неспецифический иммунитет. Научные исследования показали, что при дефиците железа в организме снижается синтез молекул неспецифической иммунной защиты, фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов, пролиферации Т-лимфоцитов и выработки антител В-лимфоцитами, увеличиваются активность перекисного окисления липидов и повреждение тканей⁷. 

Диагностика

Согласно Клиническим рекомендациям по аномальным маточным кровотечениям, скрининг по выявлению возможной анемии следует проводить всем небеременным женщинам каждые 5–10 лет в течение всего репродуктивного периода. При наличии обильных менструаций обследование рекомендуется выполнять ежегодно^4,8. При подозрении на железодефицитную анемию врач назначает лабораторные исследования⁴:

• клинический анализ крови с оценкой общего количества эритроцитов, ретикулоцитов, гематокрита, средней концентрации гемоглобина в эритроцитах и среднего объема эритроцитов;
• показатели метаболизма железа в сыворотке крови (сывороточный ферритин, трансферрин, железосвязывающая способность сыворотки, сывороточное железо и другие показатели).

Основными диагностическими критериями железодефицитной анемии выступают⁹:

• уменьшение концентрации гемоглобина — ниже 110 г/л;
• уменьшение количества эритроцитов — менее 3,8*10¹²/л;
• уменьшение цветового показателя — менее 0,85;
• увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) — более 10–12 мм/ч;
• повышение степени анизоцитоза (увеличение количества измененных) эритроцитов — более 14 %;
• уменьшение среднего объема эритроцита (MCV) — ниже 80 фл (фемтолитров);
• уменьшение среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH) — ниже 26 пг (пикограммов);
• снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC) — менее 320 г/л;
• снижение концентрации сывороточного железа — менее 12,5 мкмоль/л;
• снижение концентрации сывороточного ферритина — менее 30 нг/мл;
• уменьшение коэффициента насыщения трансферрина железом — ниже 17 %.

В сложных клинических случаях для выявления латентного железодефицита врач может дополнительно назначить анализ на определение в крови уровня растворимых рецепторов трансферрина (sTfR), который повышается пропорционально дефициту тканевого железа и является чувствительным ранним маркером ЖДА⁴.

Лечение анемии при обильных менструациях

Главная задача терапии при выявлении обильных маточных кровотечений и связанной с ними анемии состоит в подборе препаратов, действие которых направлено на снижение избыточной менструальной кровопотери и купирование ЖДА⁴.

• Снижение кровопотери. Согласно Клиническим рекомендациям по АМК, основные медикаментозные методы лечения обильных менструаций, которые не связаны с органической патологией, включают прием препаратов для уменьшения кровопотери (антифибринолитических и нестероидных противовоспалительных средств) и гормональных лекарственных средств для нормализации менструальной функции^4,8. Пероральные гестагены в пролонгированном циклическом режиме относятся к терапии первой линии для снижения менструальной кровопотери^4,8.
• Купирование ЖДА. Список назначений может включать препараты двухвалентного или трехвалентного железа. Количественный и качественный состав лекарственных средств сильно различаются, поэтому они подбираются строго индивидуально в зависимости от возраста пациентки, результатов анализов крови, наличия сопутствующих заболеваний и общего состояния здоровья².

Эффективность терапии ЖДА определяется по динамике клинических и лабораторных показателей. Обычно общее самочувствие начинает улучшаться уже через 5–6 дней после начала приема препаратов железа, концентрация гемоглобина в крови возрастает через 2,5–3 недели и в большинстве случаев полностью нормализуется через месяц или чуть позже. По окончании курса лечения ежемесячно в течение года проводится контроль показателей гемоглобина для определения необходимости поддерживающей терапии².

Профилактика анемии у женщин с обильными менструациями

Уровень железа в организме во многом зависит от его поступления с пищей, поэтому первичная профилактика состоит в правильном сбалансированном рационе. Ежедневная потребность взрослого человека в микроэлементе составляет около 1–2 мг. Обычная диета обеспечивает поступление от 5 до 15 мг элементарного железа в день, однако в пищеварительном тракте всасывается лишь 10–15 % микроэлемента².

Чтобы снизить риск развития анемии рекомендуется включать в рацион продукты, богатые железом, например, халву, свиную печень, морскую капусту, соевые бобы, чечевицу, горох, гречу, фасоль, тыквенные семечки, чернослив, шиповник.

С целью профилактики аномальных маточных кровотечений и своевременной диагностики железодефицита следует ежегодно посещать врача-гинеколога и проходить диспансеризацию. При необходимости врач может назначать профилактические дозы пероральных препаратов двухвалентного или трехвалентного железа^2,8.

В случае выявления органической причины обильных менструаций лечение и профилактика ЖДА проводятся с учетом особенностей основного заболевания⁸.