Замершая беременность

Замершая беременность (ЗБ, неразвивающаяся беременность, НБ) составляет значительную долю выкидышей на ранних сроках¹ и является одним из часто диагностируемых вариантов патогенетического невынашивания. Рассмотрим, почему замирает беременность, поговорим о симптомах этого состояния, факторах риска, лечении и возможных осложнениях.

Что такое замершая беременность

Замершей беременностью называют остановку развития эмбриона или плода до 22 недели гестации при условии, что плодное яйцо или плод не экспульсировался из полости матки². Сердцебиение при этом отсутствует, а размеры плодного яйца или плодных оболочек на момент остановки развития соответствуют сроку беременности.

У женщины при этом в первые недели могут сохраняться характерные признаки беременности: токсикоз, нагрубание молочных желез, повышенная утомляемость.

Почти 9% диагностированных беременностей замирают³. Более 80% случаев НБ приходится на I триместр — с 5-й по 10-ю неделю, после 10-й недели гестации вероятность замершей беременности снижается в 4 раза.

В этиологии неразвивающейся беременности особая роль отводится хромосомным аберрациям — мутациям, приводящим к изменению количества хромосомных наборов или структуры самого хромосомного набора. Также к остановке прогрессирования беременности часто приводят инфекционно-воспалительные процессы женских репродуктивных органов.

Типы замершей беременности

В современной клинической практике выделяют два типа НБ:

• Анэмбриония. При таком типе нарушения в плодном яйце после 7-ой недели беременности не визуализируется эмбрион. Яйцо имеет размеры согласно гестационному сроку, но в его полости нет эмбриона, желточный мешок также может отсутствовать. Это наиболее распространенный тип ЗБ⁴. При анэмбрионии бластоциста имплантируется в стенку матки, образуется плодный мешок, но сам эмбрион либо не развивается с самого начала, либо прекращает свое развитие до 5-й недели гестации. Во внезародышевых структурах в течение нескольких недель продолжается пролиферация, идет их рост.
• Гибель эмбриона или плода. При недавней гибели эмбриона плодное яйцо и зародыш соответствуют по форме и структуре гестационному сроку, но отсутствуют признаки жизнедеятельности, нет сердцебиения. Если погибший эмбрион пребывает в полости матки длительное время, он перестает визуализироваться, плодное яйцо начинает деформироваться, меняется его структура, размеры матки меньше, чем должны быть при прогрессирующей беременности.

Ученые предполагают, что тип НБ зависит от нарушения, которое заставило замереть развитие беременности. При анэмбрионии чаще встречаются тетраплоидии — хромосомные аномалии из-за сращения двух диплоидных наборов, что приводит к образованию четырех наборов хромосом вместо двух. Гибель эмбриона чаще ассоциирована с изменением количества половых хромосом в наборе и триплоидиями — присутствием одного дополнительного набора хромосом.

Причины неразвивающейся беременности

Выделяют несколько причин того, почему бывает замершая беременность:

• Хромосомные аномалии (ХА). На их долю приходится до 50% выкидышей в I триместре², включая НБ. Наиболее частая аномалия — трисомия, при которой в паре хромосом образуется третья хромосома. Трисомия составляет 68% от общего числа хромосомных аномалий. За ней по распространенности следуют моносомия (в паре только одна хромосома) и полиплоидия (число хромосом в кратно увеличено). Установлена связь между возрастом матери и риском хромосомных аномалий — у женщин старше 35 лет вероятность ХА увеличивается. Это подтверждается когортными исследованиями, показывающими связь между НБ и возрастом беременной. Самые распространенные варианты хромосомных аномалий — синдромы Дауна, Патау, Эдвардса. Как правило, они не приводят к гибели плода, такая беременность завершается родами. Другие варианты ХА заставляют беременность замереть.
• Инфекционные процессы. Инфекции играют ключевую роль в патогенезе НБ. Клетки эмбриона и децидуальной оболочки являются питательной средой для размножения патогенов, что нарушает дифференцировку зародышевых листков, вызывает нарушения в развитии, приводит к гибели зародыша. Ряд исследований последних лет⁵ указывают на то, что инфекционный процесс нередко вызван условно-патогенной микрофлорой, преобладание которой провоцирует воспаление тканей в полости матки (эндометрит). Также причинами воспаления становятся половые инфекции. В результате нарушается гомеостаз в эндометрии, его рецептивность, повреждается эпителий слизистой оболочки. На этом фоне не происходит полноценной трансформации эндометрия, его прегравидарная перестройка не обеспечивает благоприятные условия для имплантации и развития эмбриона.
• Эндокринные патологии. Причины 17% случаев невынашивания беременности связаны с гормональными сбоями, среди которых до 50% приходится на гиперандрогению надпочечникового, яичникового или смешанного генеза, 23% — на патологии щитовидной железы. Эндокринные нарушения зачастую приводят к недостаточности лютеиновой фазы, структурно-функциональной несостоятельности желтого тела¹, неспособности женского организма адаптироваться к гестации, первичной плацентарной недостаточности. При повышенной концентрации андрогенов (тестостерона) и гипоэстрогении сократительная активность миометрия матки подавляется, вследствие чего не происходит экспульсии плодного яйца — после гибели эмбриона оно продолжает находиться в полости матки, сохраняется секреция прогестерона и трофобластов.
• Иммунологические нарушения. Точные иммунологические механизмы, регулирующие беременность, на данный момент не изучены в достаточной степени, но установлено, что при нормальной имплантации плодного яйца происходит локальная иммуносупрессия, что препятствует отторжению эмбриона. У женщин с ЗБ наблюдается повышенный уровень эмбриотоксичных цитокинов — белков, усиливающих иммунный ответ на чужеродные антигены, атакующих эмбриональные клетки, заставляющих замереть дальнейшее развитие.
• Тромбофилия. Наследственная или приобретенная предрасположенность к тромбозам имеет высокую корреляцию с осложнениями гестации, включая замершую беременность. При имплантации эмбриона повреждаются эпителий эндометрия, эндотелий, гладкомышечный слой сосудов матки, а также меняются параметры кровотока. При тромбофилии имплантация может быть нарушена из-за образования тромбов, препятствующих формированию маточно-плацентарного кровотока.
• Аномалии строения матки. К маточным факторам относятся двурогая матка, генитальный инфантилизм, миомы, полипы, спайки, истмико-цервикальная недостаточность. Одна из патологий, которая часто встречается у пациенток с НБ, — синдром Ашермана, при котором в матке образуются спайки и соединительнотканные сращения эндометрия, сопровождающиеся склерозом и фиброзом его стромы.

Полный список причин, заставляющих замереть беременность, на данный момент не сформулирован. Ученые продолжают исследование этиопатогенеза этого вида репродуктивных потерь.

Факторы риска

К факторам, увеличивающим вероятность НБ, относят²:

• возраст женщины старше 35 лет, мужчины — старше 40 лет;
• выкидыши в анамнезе;
• дефицит массы тела и ожирение;
• антифосфолипидный синдром, тромбофилия, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гипертиреоз, сахарный диабет в стадии декомпенсации, глютеновая энтеропатия;
• острые и хронические инфекции, включая инфекции, передающиеся половым путем;
• длительный контакт с опасными химическими веществами и негативными физическими факторами (шум, вибрации, излучения);
• потребление более 100 г кофеина в сутки;
• дефицит фолиевой кислоты;
• алкоголизм, наркомания;
• операции на шейке матки, миомы, спайки, хронические воспалительные процессы;
• прием итраконазола, метотрексата, нестероидных противовоспалительных препаратов, ретиноидов, пароксетина, венлафаксина.

Также в последние годы появилось мнение³, что недостаток витамина D увеличивает риск неблагоприятного исхода беременности. Это объясняется участием микронутриента в формировании локального иммунного ответа во время имплантации плодного яйца. При нехватке витамина D усиливается местное воспаление, замедляется рост децидуальной ткани и снижается выработка соединений, оказывающих протективное действие на беременность.

Возможные осложнения НБ

Если плодное яйцо остается в полости матки длительное время, могут развиться осложнения, наиболее частыми из них являются:

• Воспаление эндометрия (эндометрит). Слизистая оболочка матки поражается вирусно-бактериальной инфекцией, чаще всего заражение происходит восходящим путем. При воспалении появляются боли внизу живота, выделения с примесями гноя и слизи. После удаления плодного яйца процесс может прогрессировать, сопровождаться повышением температуры, усилением болей, нарушениями менструального цикла. Поэтому необходимо обратиться к врачу и пройти курс терапии. Без лечения острое воспаление также может перейти в хронический эндометрит, при котором нарушаются структура и функции эндометрия, что может привести к повторным репродуктивным потерям. Согласно резолюции Международной федерации гинекологии и акушерства FIGO, каждую замершую беременность следует считать ассоциированной с хроническим эндометритом⁷.
• Кровотечения. Долгое нахождение погибшего плодного яйца в полости матки может спровоцировать коагулопатическое кровотечение — опасное состояние, при котором нарушается баланс между свертывающими и противосвертывающими компонентами крови⁸. При неблагоприятном развитии кровотечение может привести к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови — ДВС-синдрому. При ДВС-синдроме образуются множественные тромбы, нарушающие микроциркуляцию крови, блокирующие поступление питательных веществ к внутренним органам. Одновременно с тромбозом нарушается свертываемость крови, происходят массивные кровоизлияния.
• Повреждения репродуктивных органов. При опорожнении полости матки хирургическим методом есть вероятность микроповреждений эндометрия, разрывов шейки матки.

Важно пройти лечение и реабилитацию, чтобы снизить вероятность проблем с репродуктивным здоровьем.

Как понять, что беременность замерла

Нет четкого алгоритма, как определить замершую беременность самостоятельно. Это связано с неспецифичностью симптомов или их отсутствием в течение 2-3 недель после того, как произошла антенатальная гибель плода. Как проявляется замершая беременность, зависит и от срока, на котором произошло прерывание.

В I триместре женщины, у которых наблюдаются изменения в самочувствии, наиболее часто отмечают такие симптомы замершей беременности:

• слабость, головокружение, лихорадка;
• исчезновение нагрубания груди или, наоборот, нагрубание и выделение молозива;
• спастические боли внизу живота;
• мажущие кровянистые влагалищные выделения;
• постепенное исчезновение субъективных проявлений беременности (утренней тошноты, восприимчивости к запахам, лабильности настроения).

Во II триместре к признакам замершей беременности, приведенным выше, добавляется отсутствие шевелений плода — если в 16—20 недель женщина не ощущает активности ребенка, это повод обратиться к врачу для проведения обследования. На более поздних сроках опасным симптомом является отсутствие шевелений в течение 12 часов и более⁹.

Диагностика

Поставить точный диагноз может только врач после проведения обследования. Основным диагностическим методом является ультразвуковое исследование. На УЗИ могут наблюдаться²:

• отсутствие сердцебиения эмбриона при копчико-теменном размере ≥7 мм;
• отсутствие эмбриона в полости плодного яйца после 7 недель от начала последней менструации при регулярном цикле;
• несоответствие размеров матки и плодного яйца предполагаемому сроку беременности.

При длительном пребывании погибшего эмбриона в матке плодное яйцо начинает деформироваться, на УЗИ появляется нечеткость контуров, разрозненные фрагменты тканей.

Не менее важна оценка состояния плаценты. С гибелью эмбриона могут быть ассоциированы кисты, кальцинозы, инфаркты, некрозы, частичная отслойка плаценты, изменение ее структуры — появляется выраженное дольчатое строение вследствие дегенеративных процессов.

Если на ультразвуковом исследовании обнаружены признаки замершей беременности, то через 7—10 дней проводится повторное УЗИ, что позволяет избежать ошибок при постановке диагноза.

Анализы при замершей беременности включают определение уровня ХГЧ и исследование динамики его изменения в течение 48 часов. Для этого исследование проводится минимум дважды, после чего сравниваются результаты первого и второго измерений.

Лечение

До 12 недель беременности возможны 3 варианта ведения пациенток:

• выжидание в течение 1-2 недель. Эта тактика применяется в случае, когда нет осложнений, а женщина может быстро добраться до медицинского учреждения. За время ожидания может произойти экспульсия плодного яйца из полости матки;
• медикаментозное опорожнение полости матки. Использование препаратов возможно, если нет анемии, кровотечения, признаков инфицирования или других осложнений;
• хирургическое удаление содержимого полости матки. Если нет возможности использовать медикаменты или с их помощью не удалось полностью эвакуировать содержимое матки, показано хирургическое лечение. Предпочтительным методом вмешательства является вакуум-аспирация. Эта процедура позволяет очистить матку с минимальной вероятностью повреждения тканей.

После 12 недель применяется медикаментозное и хирургическое лечение, а также их комбинация — выбор тактики зависит от анамнеза, точного срока, наличия осложнений.

После полной очистки полости матки проводится лечение, направленное на профилактику воспалений, предотвращение лактации, нормализацию гормонального статуса.

Профилактика

Профилактика внутриутробной гибели плода не является специфичной, она направлена на поддержание репродуктивного здоровья, отказ от вредных привычек, приверженность ЗОЖ.

Женщинам, перенесшим НБ, крайне важно пройти курс лечения воспаления эндометрия, так как хронический эндометрит может привести к повторению трагической ситуации. Если в течение нескольких месяцев после замершей беременности не восстанавливается менструальный цикл, беспокоят боли и необычные выделения, необходимо посетить врача.

При планировании зачатия в дальнейшем, обоим партнерам рекомендуется пройти комплексное обследование и пройти прегравидарную подготовку.

Важно сразу обратиться к акушеру-гинекологу, если у вас задержка менструации и аптечный тест на беременность дал положительный результат — медицинское наблюдение на ранних сроках позволяет предотвратить многие осложнения и снизить вероятность репродуктивных потерь.