Внутриматочные спирали: плюсы и минусы

Внутриматочные спирали (ВМС) занимают второе место по распространенности среди средств контрацепции¹. Их используют до 150 млн женщин во всем мире, преимущественно в возрасте от 35 лет. Спирали относится к обратимым контрацептивам длительного действия (long-acting reversible contraceptives, сокращенно LARC). Они показывают высокую эффективность и пользуются популярностью из-за удобства использования. При этом у женщин нередко возникают опасения в отношении внутриматочной контрацепции. Рассмотрим, как действует спираль, основные виды и возможные осложнения.

Зачем нужна спираль и как она действует

Современная внутриматочная спираль представляет собой гибкую конструкцию из полимера и металла с гормонвысвобождающим контейнером, из которого выделяется левоноргестрел — синтетический гормон с контрацептивным действием, разновидность прогестагенов. ВМС инсталлируется в полость матки с целью предотвращения нежелательной беременности на длительный срок — есть внутриматочные контрацептивы со сроком действия до 10 лет.

Принцип действия спирали основан на нескольких механизмах²:

• торможение овуляции. Гормональная эффективность спирали заключается в замедлении синтеза фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, что приводит к нарушению развития фолликулов в яичнике. Также отсутствует пик лютеинизирующего гормона накануне предполагаемой овуляции;
• подавление функции яичников. Левоноргестрел имеет антиэстрогенное действие, что замедляет созревание фолликулов и препятствует нидации — закреплению плодного яйца в эндометрии;
• усиление сократительной активности маточных труб. После установки ВМС в полость матки начинают выделяться простагландины — биологически активные вещества, усиливающие частоту сокращения мышечных волокон маточных труб. В результате плодное яйцо передвигается по ним быстрее и попадает в полость матки в период, когда эндометрий еще не готов к имплантации бластоцисты;
• влияние на эндометрий. Под действием ВМС в эндометрии накапливается меньше гликогена — соединения, аккумулирующего глюкозу, необходимую для питания эмбриона. Также эндометрий реагирует на введение инородного тела повышением количества лейкоцитов и макрофагов, которые разрушают сперматозоиды и не дают закрепиться плодному яйцу;
• нарушение перемещения сперматозоидов. Снижается выработка цервикальной слизи, она становится густой и вязкой, образует пробку, закрывающую цервикальный канал. Снижается вероятность попадания спермы в маточные трубы;
• спермотоксическое действие. Если в составе спирали есть элементы из меди, то среда становится более кислотной, что приводит к гибели сперматозоидов.

Таким образом, суть действия спирали заключается в изменении гормонального статуса женщины, свойств эндометрия и мускулатуры матки, снижении вероятности попадания спермы в фаллопиевы трубы.

Виды ВМС

Первое поколение ВМС (петля Липпеса) по форме напоминало зигзаг с тонким шнуром на конце, за который можно извлечь конструкцию. Петля Липпеса изготавливалась из инертных материалов: сополимера этилена и винилацетата. Этот немедикаментозный вид контрацептива, который применялся в 1960—1970-х годах.

Второе поколение внутриматочных спиралей появилось в 1969 году. Их отличие от первого поколения — наличие медных элементов. Позже в конструкцию стали вводить серебро (для придания антибактериальных свойств) и золото (для повышения долговечности и снижения риска аллергических реакций).

Третье поколение родилось в ходе попыток объединить гормональную и внутриматочную контрацепцию. Тогда к конструкции из меди и полимера добавили резервуар с гормональным препаратом, который постепенно высвобождается в течение длительного времени. Наибольшее распространение получили спирали с левоноргестрелом.

Форма может быть Т-образной, полуовальной, круглой. В современной практике больше распространен Т-образный тип из-за простоты установки и хорошей фиксации в полости матки.

Преимущества и недостатки внутриматочной спирали

Плюсами ВМС являются³:

• надежность. Эффективность спирали от беременности достигает 99,8%;
• удобство. Не нужно соблюдать график приема контрацептивов, как в случае с оральными препаратами;
• местное воздействие. Гормональный препарат не проходит по желудочно-кишечному тракту и печени, что снижает вероятность развития экстрагенитальных осложнений;
• возможность установки через месяц после родов, а также в течение 4-х дней после искусственного или самопроизвольного аборта при отсутствии осложнений.

У этого метода контрацепции есть ряд недостатков и возможных осложнений, о которых необходимо информировать женщину. Основные минусы внутриматочной спирали:

• увеличение риска развития онкозаболеваний. Долгое время велись споры о возможной связи этого метода предохранения и развитием женской онкологии. В ходе исследований⁴, проведенных российскими и зарубежными учеными, удалось установить, что риск злокачественных образований прямо пропорционален сроку использования ВМС. У пациенток, прибегающих к этому методу в течение не более 5 лет, не удалось подтвердить повышенную вероятность онкологических заболеваний. Но при длительной внутриматочной контрацепции (более 7 лет) в эндометрии создаются условия для дистрофических и воспалительных процессов с возможной малигнизацией клеток;
• хронический неспецифический эндометрит. Так как контрацептив является инородным телом, то после его установки может развиться хроническое воспаление. Это воспаление провоцирует нарушение циклических процессов в эндометрии, влияет на его рецептивность, что может в дальнейшем привести к прерыванию беременности на ранних сроках, развитию плацентарной недостаточности. По этой причине спираль для девушек раннего репродуктивного возраста, особенно не имеющих детей, не является предпочтительным методом предохранения;
• эрозия эндометрия. Из-за постоянного давления контрацептива на слизистую оболочку матки клетки деформируются, становятся более плоскими, снижается их секреторная способность;
• механические повреждения. Во время инсталляции есть риск перфорации матки, повреждения или разрыва шейки матки, активации блуждающего нерва с развитием вазовагальной реакции;
• экспульсия (выпадение контрацептива). Экспульсия происходит примерно у 10% женщин. К ней приводит повышение сократительной активности матки. При частичной экспульсии вероятность беременности повышается;
• миграция. В клинической практике есть случаи миграции контрацептива из полости матки в мочевой пузырь⁵ с последующим обрастанием конкрементами, брюшную полость и полость малого таза, сигмовидную и прямую кишку с образованием свищей⁶;
• инфицирование. Для извлечения конструкции в ней предусмотрены нити, концы которых остаются во влагалище. По нитям патогены могут распространиться из влагалища в полость матки восходящим путем.

При подборе женской контрацепции обязательно учитывать плюсы и минусы внутриматочной спирали, особенно важно соотнести преимущества и возможные риски для нерожавших девушек.

Установка и удаление

Установка и удаление внутриматочной спирали выполняются только в медицинском учреждении врачом.

Перед установкой необходимо пройти обследование:

• сбор и анализ анамнеза;
• бимануальный осмотр на гинекологическом кресле, в ходе которого определяются положение и подвижность матки, ее размер и форма;
• бактериоскопическое исследование секрета из влагалища, цервикального канала, уретры;
• общие анализы крови и мочи, анализы на ВИЧ, RW, гепатиты В и С;
• УЗИ органов малого таза.

При отсутствии противопоказаний выполняется установка. Оптимальный период для процедуры — с 4 по 8 день от начала цикла. В этот период внутренняя слизистая оболочка матки менее уязвима, шейка расширена, что облегчает процедуру введения и легче переносится. В другие дни цикла процедура также проводится, но может быть болезненной и сопровождаться кровотечением. Перед установкой необходимо убедиться в отсутствии беременности.

До введения контрацептива гинеколог осматривает матку, пальпирует придатки, обрабатывает антисептиком влагалище и шейку матки, расширяет шейку и вводит зонд для определения глубины, на которую необходимо установить спираль. Затем конструкция извлекается из стерильной упаковки, предусмотренный производителем ограничитель устанавливается на нужную глубину, производится аккуратное введение устройства в полость матки. Длительность процедуры около 10 минут, в большинстве случаев она переносится хорошо. После установки рекомендуется половой покой в течение двух недель, а также ограничение физических нагрузок до трех месяцев. Через месяц после процедуры необходимо посетить гинеколога. При отсутствии жалоб дальнейшие посещения врача происходят планово — 1-2 раза в течение года.

Удалять контрацептив рекомендуется в первый или в последний день менструации, когда выделения не слишком обильные. При отсутствии осложнений врач извлекает устройство и производит обработку влагалища антисептиком, после чего женщина может вернуться к повседневной жизни. Беременность возможна уже при следующей овуляции.