Эндометриоз и бесплодие

Эндометриоз — распространенное заболевание репродуктивной системы, которым, по данным ВОЗ, страдает до 10% женщин репродуктивного возраста¹. Хотя прямой связи между патологическими процессами эндометрия и фертильностью женщины нет, в 30 – 50% случаев заболевание на поздних стадиях становится ведущей причиной бесплодия. Почему развивается эндометриоз, каким образом патология может препятствовать зачатию и вынашиванию ребенка, возможна ли беременность и существует ли эффективное лечение — обо всем этом рассказывают специалисты Womenfirst.ru.

Что такое эндометриоз

Эндометриоз — доброкачественный опухолевый процесс, который связан с разрастанием клеток слизистой оболочки матки (эндометрия) за пределами ее полости. При этом эндометрий прорастает в окружающие ткани и органы, разрушая их структуры и нарушая функции. Ткань эндометрия за пределами матки сохраняет чувствительность к гормональным изменениям женского цикла: очаги циклически разрастаются и разрыхляются, а в дни менструаций — кровоточат. Это вызывает в прилежащих тканях воспалительные изменения и влияет на самочувствие и состояние здоровья женщины.

Эндометриоз делят на генитальный (затрагивает репродуктивные органы) и экстрагенитальный (за пределами репродуктивной системы).

Наиболее распространен генитальный эндометриоз, который, в свою очередь, разделяется на наружный и внутренний.

• Наружный локализуется на репродуктивных органах вне матки. Чаще всего он затрагивает придатки, яичники, стенки влагалища, брюшную стенку. В зависимости от локализации выделяется эндометриоз яичников (эндометриоидные кисты), ретроцервикальный эндометриоз (задний свод влагалища и прямая кишка), эндометриоз шейки матки и другие формы.
• Внутренний располагается в самой матке — при этой форме эндометрий прорастает в ее мышечный слой. Эту форму также называют аденомиозом матки².

Однако эндометриоз способен распространяться от половых органов к самым отдаленным участкам тела. Экстрагенитальные очаги могут локализоваться в органах желудочно-кишечного тракта, слезных железах, слизистой оболочке мочевого пузыря.

В зависимости от области поражения выделяют четыре степени эндометриоза: на самой ранней обнаруживаются лишь небольшие отдельные островки эндометриодной ткани, на самой поздней выявляются множественные глубокие очаги, которые формируют кисты на яичниках, образуют сращения в брюшной полости, прорастают в стенки влагалища или прямую кишку.

Эндометриоз считается «болезнью цивилизации» — частота диагностирования патологии за последние десятилетия существенно выросла. К тому же заболевание молодеет — сегодня его выявляют не только у женщин репродуктивного периода, но и у подростков, и даже девочек, только вступающих в возраст полового созревания.

Симптомы эндометриоза

В некоторых случаях даже при тяжелых инфильтративных формах патологии выраженные симптомы отсутствуют. Однако это встречается довольно редко. Наиболее значимыми симптомами эндометриоза являются боль и бесплодие. Наличие заболевания можно заподозрить, если бесплодие сопровождается другими признаками:

• Альгодисменорея. Чрезмерно обильные менструации с сильными схваткообразными болями в первые дни месячных отмечаются у 80 – 85% пациенток.
• Болевой синдром. Для заболевания характерны хронические тазовые боли, которые могут иррадиировать в поясницу или живот. Возможны боли при дефекации или мочеиспускании, которые усиливаются в период менструации.
• Диспареуния. Боль во время сексуального контакта при эндометриозе встречается у каждой третьей женщины. Иногда болезненные ощущения сопровождаются кровотечением и настолько сильны, что ведут к временной потере трудоспособности.
• Симптомы со стороны ЖКТ, усиливающиеся во время месячных. Женщины могут жаловаться на запоры или поносы, спазмы, тошноту, вздутие живота.

Как эндометриоз связан с бесплодием

Эндометриоз не выделяется как отдельная причина бесплодия, однако может фигурировать как фактор риска при бесплодии по другой причине. При локализации в яичниках очаги эндометриоза влияют на их функцию и общий гормональный баланс организма, в маточных трубах эндометриоз уменьшает их проходимость, в шейке матки эндометриоз в ряде случаев вызывает шеечное бесплодие.

Эндометриоз существенно снижает фертильность женщины. Если у здоровых женщин коэффициент фертильности составляет 0,15 – 0,20 (то есть на сто женщин репродуктивного возраста приходится 15 новорожденных детей), то у пациенток с эндометриозом этот показатель на порядок меньше и составляет 0,02 – 0,13.

Механизмы воздействия эндометриоза на репродуктивный потенциал женщины можно разделить на несколько групп⁴:

• Нарушение транспортной функции фаллопиевых труб. Чаще всего встречается, когда патологическое разрастание эндометрия закупоривает придатки, но может диагностироваться и при локализации процесса в других органах малого таза, из-за спаек, которые формируются вследствие воспалительного процесса. Кроме того, патология влияет на координацию сократительной деятельности маточных труб, вследствие чего нарушается доставка яйцеклетки к матке даже при их проходимости.
• Функциональная неполноценность эндометрия. У пациенток с эндометриозом наблюдается расстройство перехода эндометрия из пролиферативной в секреторную фазу. Пролиферация (увеличение толщины) эндометрия в матке происходит при его стимуляции эстрогеном при подготовке организма к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Во второй половине цикла эндометрий переходит в секреторную фазу, то есть примерно с 20 по 24 день цикла находится на пике готовности к приему яйцеклетки. Если же пролиферация эндометрия затягивается, это снижает вероятность имплантации яйцеклетки даже при ее успешном оплодотворении.
• Нарушение взаимосвязи в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Развитие эндометриоза сопряжено с нарушением в регуляции гипотоламо-гипофизарно-яичниковой оси, которая отвечает за своевременное созревание яйцеклетки, подготовку эндометрия к имплантации зародыша, эффективную транспортировку оплодотворенной яйцеклетки в матку и сохранение беременности на ранних сроках. Также установлено, что эндометриоз сопряжен с синдромом лютеинизации неовулирующего фолликула (ЛНФ) — доминантный фолликул созревает, но овуляции не происходит. Синдром ЛНФ выявляется у 75 – 90% женщин с эндометриозом.
• Формирование аутоиммунных реакций. Развитие эндометриоза связано с повышением иммунной активности перитонеальной жидкости, которая в небольшом количестве присутствует в брюшной полости человека. У пациенток с эндометриозом в перитонеальной жидкости возрастает количество противовоспалительных медиаторов, цитокинов и макрофагов — иммунных клеток, которые предназначены для уничтожения чужеродных для организма элементов, но при чрезмерной активности могут атаковать и собственные клетки. В результате перитонеальная жидкость приобретает токсические свойства в отношении сперматозоидов и оплодотворенной яйцеклетки при ее имплантации.

Бесплодие и разные формы эндометриоза

Во многих случаях беременность возможна даже на поздних стадиях эндометриоза. Однако заболевание часто сопутствует бесплодию. У 25 – 50% женщин с жалобами на бесплодие при обследовании выявляют эндометриоз. При этом различные формы по-разному влияют на репродуктивные возможности женщины.

• Эндометриоидные кисты. Развиваются при имплантации клеток эндометриоидной ткани на поверхности яичников. Поскольку эта ткань на протяжении соответствующей фазы цикла кровоточит, не находящая выхода кровь изолируется от окружающих тканей в капсуле-пузырьке — формируется киста, или эндометриома. Даже при небольшом размере образования оно наносит вред яичнику из-за механического растяжения тканей. Прорастая в здоровую ткань яичника, эндометриоидная ткань разрушает ее и нарушает правильное функционирование органа. В присутствии эндометриом уменьшается количество фолликулов и их активность, то есть сокращается овариальный резерв женщины. Воспалительная среда снижает не только количество фолликулов, но и качество ооцитов, то есть влияет на способность яйцеклетки достигать полной зрелости. Нередко процесс затрагивает сразу оба яичника, что далее уменьшает вероятность успешного оплодотворения яйцеклетки.
• Ретроцервикальный эндометриоз. При этой форме патологический процесс локализуется между задней поверхностью шейки матки и прямой кишкой. При глубоком инфильтративном эндометриозе ткань может прорастать в кишечник вплоть до создания кишечной непроходимости, а также поражать мочеточники и мочевой пузырь, вызывая расстройства мочевыделяющей системы. На поздних стадиях патология вызывает образование кист на шейке матки и стенках влагалища, а впоследствии поражает и яичники. Развитие патологии провоцирует спаечный процесс в органах малого таза — разрастание соединительной ткани на месте рубцовых изменений, что вызывает изменение просвета яичников или их «склеивание» и тем самым препятствует наступлению беременности.
• Эндометриоз матки (аденомиоз). В современной гинекологии аденомиоз является третей по распространенности патологией репродуктивных органов после воспаления яичников и миом⁵. При этой патологии эндометрий прорастает в нижележащие слои матки и поражает миометрий — мышечную оболочку матки, которая отвечает за растяжение органа во время беременности и его сокращения в процессе родов. Бесплодие диагностируется у 11 – 12% пациенток с аденомиозом.

Препятствиями для наступления беременности служат:

• нарушение проходимости маточных труб вследствие спаечного процесса и других патологий, сопутствующих эндометриозу;
• нарушение перистальтики матки, что препятствует доступу сперматозоидов в фаллопиевы трубы;
• нарушение рецептивности эндометрия, то есть снижение возможности имплантации яйцеклетки и повышение риска невынашивания беременности.

Эндометриоз: причины и факторы риска

Клетки эндометрия перемещаются с кровотоком при наличии благоприятствующих факторов. Считается, что формированию патологического очага способствует снижение местного или системного иммунитета. В отличие от клеток злокачественных новообразований, клетки эндометрия сохраняют свою нормальную структуру и не переходят к неконтролируемому росту. Однако пролиферация и отторжение клеток, связанные с колебанием гормонов, активизируют аутоиммунные реакции в прилежащих тканях, что провоцирует воспаление и спаечный процесс.

Точные причины эндометриоза пока не определены. Среди возможных причин развития заболевания рассматриваются⁶:

• Ретроградная менструация. При определенных состояниях менструальная кровь, содержащая клетки отторгнутого из матки эндометрия, забрасывается назад в фаллопиевы трубы и брюшную полость. Проникая к органам малого таза, эндометриоидная ткань закрепляется на них и начинает разрастаться. Однако ретроградные менструации в тот или иной период жизни отмечаются у 70 – 90% женщин, тогда как распространенность эндометриоза гораздо меньше. Это заставляет предположить, что в развитии патологии играют роль дополнительные факторы.
• Перерождение перитонеальных клеток. Индукционная теория предполагает, что под влиянием неких внешних факторов и выделяемых эндометрием цитокинов клетки, выстилающие брюшную полость, трансформируются в эндометриоидную ткань. Эта теория позволяет объяснить развитие эндометриоза у мужчин и девочек в препубертатном возрасте.
• Трансформация стволовых клеток. Согласно этой теории, в подростковом возрасте эмбриональные стволовые клетки, сохранившиеся в эндометрии со времени эмбрионального развития, под действием эстрогена перерождаются в эндометриальную ткань.
• Имплантация при хирургическом вмешательстве. Считается, что при проведении хирургических операций на матке, в том числе абортов, кесарева сечения, гистерэктомии, возможен случайный перенос эндометриальных клеток на несвойственные им участки репродуктивных органов.
• Иммунологические нарушения. Развитие патологии связывается с нарушениями функции иммунной системы, при которых естественные клетки-киллеры перестают реагировать на чужеродные клетки, а повышение уровня цитокинов, которые модулируют воспаление, способствует прикреплению эндометриоидных клеток к поверхности брюшины.
• Генетический фактор. У женщин, близкие родственницы которых страдали эндометриозом, заболевание диагностируется в 7 раз чаще, чем в среднем по популяции.

С повышенным риском развития эндометриоза связаны следующие факторы:

• отсутствие беременности и родов на протяжении репродуктивного возраста;
• раннее менархе;
• поздняя менопауза;
• короткие менструальные циклы (27 дней и менее);
• наличие заболевания у родственников первой линии;
• частые или хронические воспалительные заболевания репродуктивной системы.

Диагностика

При подозрении на эндометриоз проводится ряд обследований, призванных подтвердить или уточнить диагноз:

• Опрос пациентки, сбор анамнеза, гинекологический осмотр. Врач может заподозрить наличие патологии по характерным жалобам. Обследования с зеркалами или бимануальный осмотр не всегда позволяют выявить заболевание. Могут обнаруживаться смещение или ограничение подвижности матки, объемные узлы в области придатков или маточно-крестцовой области, укорочение и напряжение сводов влагалища.
• Трансвагинальное УЗИ. Для наиболее точного результата ультразвуковое обследование проводят накануне менструации. В 90% случаев процедура позволяет установить точный диагноз, даже если на гинекологическом осмотре не удалось выявить патологию. УЗИ показывает изменения размеров и плотности мышечного слоя матки, наличие кистозных образований и эндометриоидных очагов в ретроцервикальной области.
• КТ или МРТ. Высокоточные методы диагностики дают возможность не только обнаружить изменения органов репродуктивной системы, но и выявить поражения прилежащих органов, например, сужение просвета кишечника.
• Диагностическая лапароскопия. Исследование, при котором врач способен точно локализовать очаги, а при необходимости и удалить их с максимально щадящим воздействием на пораженные органы. Назначается тем пациенткам, у которых предыдущий результат визуализации отрицательный, или если эмпирическое лечение оказалось безуспешным или ненадлежащим

Лечение эндометриоза при бесплодии

При лечении эндометриоза у женщин, которые планируют беременность, перед врачом стоит задача в максимальной степени сохранить репродуктивные органы, чтобы не снизить вероятность оплодотворения. Возможности медикаментозной терапии при этом ограничены, так как она не влияет на фертильность. Таким образом, терапией первого выбора становится хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение эндометриоза при бесплодии проводится методом лапароскопии. Операция проходит под общим наркозом через проколы на передней стенке живота под контролем видеокамеры. В зависимости от тяжести течения возможно иссечение эндометриом яичников, органосберегающее удаление эндометриоидных очагов. Статистика показывает, что после лапароскопических функций беременность в течение двух лет наступала у 50 – 67% женщин.

У женщин старше 38 лет показано проведение ЭКО, которое позволяет обойти большинство факторов, связанных с эндометриозом.

Напоследок еще раз отметим, что эндометриоз не приговор. Вплоть до 60 – 70% женщин с такой патологией способны к естественному зачатию, причем успешное оплодотворение яйцеклетки и вынашивание беременности возможно даже на поздних стадиях патологии. Шансы на зачатие повышаются при своевременном лечении и устранении возможных сопутствующих причин бесплодия, особенно если обследования и терапию, при необходимости, проходят оба партнера.

Ссылки

• Эндометриоз. Клинические рекомендации. РОАГ. КР259. 2020. – 51 с.
• Гиперплазия эндометрия. Клинические рекомендации. РОАГ. КР646. 2021. – 41 с.
• Женское бесплодие. Клинические рекомендации. РОАГ, РАРЧ. КР641. 2021. – 81 с.
• Оразов Мекан Рахимбердыевич, Хамошина Марина Борисовна, Абитова Марианна Заурбиевна, Михалева Людмила Михайловна, Волкова Снежана Владимировна, Арютин Дмитрий Геннадьевич, Шустова Виктория Борисовна Бесплодие, ассоциированное с эндометриозом яичников: современный взгляд на проблему // Гинекология. 2020. №5.
• Коваль А.А., Попов А.А., Федоров А.А., Тюрина С.С., Овчаренко Д.В., Хабибуллах Т. Аденомиоз и бесплодие. Российский вестник акушера-гинеколога. 2021;21(4):35-41.
• Самойлова А.В., Гунин А.Г., Сидоров А.Е., Денисова Т.Г., Чернышов В.В., Смирнова Т.Л. Современные направления изучения этиологии и патогенеза эндометриоза (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2020;26(5):118-132.
• Беккер К.М., Бокор А., Хайкинхаймо О., Хорн Э., Янссен Ф., Кизель Л., Кинг К., Кваскофф М., Нап А., Петерсен К., Саридоган Э., Томассетти К., Ван Ханегем Н., Валлеймоз Н., Вермелен Натали РУКОВОДСТВО ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА ПО РЕПРОДУКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И ЭМБРИОЛОГИИ (ESHRE): ЭНДОМЕТРИОЗ (ПЕРЕВОД НА РУССКИЙ ПОД РЕД. В.Н. СЕРОВА, А.А. СМЕТНИК, С.О. ДУБРОВИНОЙ) // Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. 2023. №1 (39). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rukovodstvo-evropeyskogo-obschestva-po-reproduktsii-cheloveka-i-em... (дата обращения: 19.05.2023).

RUS2269817 (v1.2)