Пиелонефрит у женщин и при беременности

Пиелонефрит — тяжелое последствие инфекции мочевых путей, с которым сталкиваются до 2 % беременных женщин во втором и третьем триместрах гестации. Чаще заболевание диагностируется у молодых женщин, носит рецидивирующий характер, а вероятность развития осложненной острой формы составляет 35 %¹. В этой статье рассказываем о пиелонефрите во время беременности, причинах его развития, симптомах, особенностях течения и терапевтических подходах борьбы с заболеванием.

Что такое пиелонефрит

Пиелонефрит — неспецифическое воспаление верхних мочевых путей с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы (структура, отвечающая за сбор и выведение мочи) и паренхимы (функциональной ткани) почек^1,2.

Первичный острый пиелонефрит развивается в почке без анатомических изменений и видимых нарушений уродинамики. Вторичный острый пиелонефрит является последствием заболеваний, нарушающих отток мочи. К ним относятся²:

• аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
• мочекаменная болезнь;
• сужения мочеточника;
• опухоли мочевыводящих путей и другие заболевания.

Патология может перейти в хроническую форму с периодическими обострениями.

Повреждение почек при остром пиелонефрите связано с двумя факторами^1,3:

• действием патогена. В большинстве случаев инфекция мочевых путей является следствием заражения кишечной палочкой Escherichia coli (75–95 %), также возбудителем патологического процесса может быть Staphylococcus saprophyticus (5—10 %). Патогенная флора образует колонии, повреждая функциональную ткань органа;
• иммунным ответом на действие патогена. На фоне гормональных изменений, связанных с беременностью, иммунный ответ может быть неадекватным, что повышает вероятность структурно-функциональных нарушений в почках.

Инфицирование почки может происходить гематогенным путем, когда патоген попадает в орган с кровотоком. Но чаще процесс развивается восходящим путем. Сначала происходит колонизация влагалища и/или мочеиспускательного канала уропатогенной флорой, которая содержится в фекалиях. Затем инфицируется мочевой пузырь, постепенно инфекция поднимается к верхним мочевым путям^1—3.

При прогрессировании инфекционно-воспалительного процесса возможно повреждение ткани почек, развитие почечной недостаточности, гнойных осложнений, артериальной гипертензии, сепсиса¹.

Причины пиелонефрита у женщин

Вероятность развития инфекций мочевых путей у женщин выше, чем у мужчин, в силу строения мочеполовых органов. Короткий мочеиспускательный канал и его близость к влагалищу и анальному отверстию повышают риск попадания бактерий в уретру и их распространения восходящим путем     ^1,2.

Особенности пиелонефрита при беременности

Основным фактором, повышающим вероятность развития инфекции мочевых путей во время беременности, является изменение уродинамики на фоне повышения секреции женского полового гормона прогестерона. Этот гормон отвечает за сохранение и развитие гестации, его выработка увеличивается в течение всей беременности. Одно из свойств прогестерона — расслабление гладкой мускулатуры, при котором происходит расширение мочеточников чашечно-лоханочного комплекса. В результате начинается застой мочи, облегчается проникновение бактерий из мочевого пузыря в почки¹.

По мере прогрессирования беременности растет давление матки на мочевыделительные органы, что может привести к растяжению и искривлению мочеточников, смещению их устья. Это усиливает нарушение оттока мочи и повышает вероятность инфекционно-воспалительного процесса. Ситуация усугубляется снижением активности иммунной системы во время беременности^1,4.

В послеродовом периоде риск развития пиелонефрита остается высоким в течение 2-3 недель — до тех пор, пока выработка прогестерона не вернется к небеременному уровню, мочеточники остаются расширенными. Кроме того, в это время идут гормональные изменения, связанные с лактацией, что может дополнительно ослабить иммунитет¹.

Развитие пиелонефрита во время беременности может привести к следующим осложнениям^1,4:

• анемия;
• почечная гипертензия;
• хроническая плацентарная недостаточность;
• хроническая внутриутробная гипоксия;
• преэклампсия;
• задержка роста плода;
• преждевременное излитие околоплодных вод;
• преждевременные роды;
• инфицирование ребенка;
• снижение или полная утрата функции почки;
• развитие септического состояния с угрозой для жизни матери и плода.

Исследования подтверждают негативное влияние пиелонефрита на формирование и функционирование фетоплацентарного комплекса — на фоне инфекционно-воспалительного процесса в мочевых путях появляются структурные и воспалительные изменения в плаценте⁴.

Симптомы и диагностика пиелонефрита

Клинические проявления заболевания могут включать^1,2:

• повышение температуры тела более 38 °С, иногда с ознобом, лихорадкой;
• болезненность в поясничной области со стороны пораженной почки, усиливается при пальпации и перкуссии     ;
• слабость, головная боль;
• тошнота, рвота, жажда;
• учащенное мочеиспускание, неотложные позывы в туалет, болезненное мочеиспускание.

В некоторых случаях инфекция мочевых путей длительное время протекает без симптомов или ее клинические проявления (дискомфорт в пояснице, частое мочеиспускание) ошибочно относят к естественным изменениям самочувствия при беременности⁴.

Диагностика включает^1,2,4:

• сбор анамнеза и жалоб. Обязательно уточняется наличие очагов инфекций (например, ангина, кариозные зубы, фурункулез), аномалий развития мочевыводящих путей и почек, нарушений углеводного обмена и степени их компенсации, иммунодефицита. Также выясняется степень дизурии и жалобы на боли при мочеиспускании для исключения цистита, который нередко предшествует пиелонефриту;
• физикальный осмотр с пальпацией поясницы в проекции почек, проведением контроля диуреза для выявления снижения объема выделяемой мочи или анурии;
• общий (клинический) анализ мочи для определения наличия лейкоцитов и бактерий;
• микробиологический (культуральный) анализ мочи на бактериальные патогены;
• определение объема мочи и уровня креатинина в крови;
• микробиологическое (культуральное) исследование мочи из лоханки почки на бактериальные патогены. Забор проводится методом чрескожной пункции под контролем ультразвукового оборудования;
• общий (клинический) и биохимический (общетерапевтический) анализы крови;
• пробу Реберга;
• повторные общий (клинический) анализ крови и общий (клинический) анализ мочи через 48—72 часа после начала лечения;
• микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены через 1-2 недели после завершения приема антибактериальных препаратов.

В качестве инструментальной диагностики применяются ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография почек^1,2.

Методы лечения пиелонефрита

При инфекциях мочевых путей важно соблюдение питьевого режима — рекомендуется выпивать не менее 2-2,5 литров жидкости в сутки и мочиться не реже одного раза в три часа¹.

Основным методом медикаментозного лечения пиелонефрита является прием антибактериальных препаратов, которые подбираются, исходя из чувствительности к ним выделенного патогена. При невозможности перорального приема препаратов, они вводятся внутривенно¹.

В комбинации с антибактериальными препаратами назначаются препараты фитотерапии на основе травы золототысячника, корней лекарственного любистока и листьев розмарина. Длительность курса приема от 2 до 6 недель¹.

В ряде случаев может быть показано хирургическое лечение¹:

• экстренная установка стента в мочевыводящие пути при нарушении оттока мочи;
• установка дренажной трубки в почечную лоханку для отвода мочи при невозможности установки стента;
• открытое оперативное вмешательство для радикального удаления источника инфекции при гнойном воспалении, а также для удаления камней;
• удаление почки при гнойном разрушении более 2/3 функциональной ткани органа, признаках тромбоза почечных сосудов, интоксикации и других острых состояниях.

Профилактика заболеваний почек у беременных

Для снижения вероятности развития инфекционно-воспалительного процесса в мочевых путях рекомендуется¹:

• при первом визите к гинекологу при беременности направлять женщину на микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для диагностики бессимптомной бактериурии. При отсутствии патогенов в первом анализе повторное исследование не проводится. Однако беременным из группы риска (при инфекциях мочевых путей, перенесенных ранее; при сахарном диабете; при аномалиях развития мочевыводящих органов) показано повторное исследование;
• лечение бессимптомной бактериурии. Необходимо проведение лечения для снижения риска развития пиелонефрита и других осложнений;
• микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы через 1-2 недели после лечения бактериурии для своевременной диагностики пиелонефрита;
• местное лечение бактериального вагиноза для предупреждения инфицирования мочевых путей.

Ранняя диагностика, профилактика и лечение заболеваний почек во время беременности позволяют значительно сократить количество осложнений для матери и ребенка. Поэтому беременным важно как можно раньше встать на учет у акушера-гинеколога и выполнять его назначения, а при появлении признаков нарушения мочеиспускания, повышении температуры тела и других тревожных симптомах незамедлительно обратиться за помощью.

Ответы на частые вопросы

Чем опасен пиелонефрит при беременности?

Заболевание может привести к нарушению функции почек, сепсису и другим осложнениям у матери, гипоксии и задержке развития у плода, преждевременным родам, инфицированию ребенка и другим осложнениям.

Что делать, если у беременной пиелонефрит?

При подозрении на инфекции мочевых путей необходимо обратиться к врачу. После обследования будет подобрана адекватная терапия. Откладывать визит к специалисту опасно, так как пиелонефрит может привести к серьезным последствиям.

Можно ли рожать с пиелонефритом?

При своевременно диагностированном заболевании и правильно подобранной терапии беременность и роды могут иметь положительный прогноз. Важно соблюдать все назначения врачей и не пропускать плановых осмотров у акушера-гинеколога.