Маммография

Доброкачественная дисплазия (ДДМЖ) и рак молочных желез (РМЖ) — частые женские заболевания. По некоторым оценкам, распространенность ДДМЖ составляет более 50% в женской популяции, а на долю РМЖ приходится 20,9% в структуре онкологических болезней у женщин^{1, 2}. Одним из основных методов диагностики патологии молочных желез является маммография — несложное инструментальное исследование, позволяющее выявить изменения на ранних стадиях.

Что такое маммография

Маммография — это скрининговый метод лучевой диагностики рака молочной железы и другой патологии груди, связанной с морфологическими изменениями в структуре органа. Для визуализации используется рентгеновское излучение. Ткани пропускают лучи по-разному: более плотные участки пропускают меньше, на снимке они светлее; менее плотные структуры пропускают больше излучения и выглядят как темные области. Таким образом, жировая ткань и кожа на маммограмме будут окрашены в темно-серый цвет, а железистая и фиброзная ткани, новообразования будут светло-серыми³.

Рентгенография показывает патологию на ранних стадиях, даже при условии, что образования не пальпируются и не доставляют дискомфорта. Регулярный скрининг способствует тому, что за последние годы выросла доля выявлений рака груди на I-II стадиях, увеличилась выживаемость среди пациентов с раком молочной железы².

Виды маммографии

Базовый вид исследования — цифровая маммография без контраста в двух проекциях (прямой и боковой)⁴. Это скрининговая процедура, которая входит в план регулярных профилактических осмотров и диспансеризации⁵. Внедрение скрининговых программ позволило снизить риск летального исхода от РМЖ в течение 10 лет после его выявления на 60%⁶.

Задача рутинной диагностики — отобрать снимки с подозрительными изменениями и направить пациенток с патологическими признаками на дополнительные обследования, к которым относятся³:

• томосинтез, или 3D-маммограмма. Метод показан при обнаружении на цифровой маммограмме участков повышенной плотности. Томосинтез позволяет получить объемное 3D-изображение за счет послойных снимков, сделанных под разными углами наклона рентгеновской трубки. Снимки преобразуются в объемную визуальную модель, которая показывает расположение, форму и размер новообразования с минимальным влиянием окружающих тканей. Это имеет особенно высокую диагностическую ценность при плотной структуре органа⁷;
• контрастная двухэнергетическая спектральная маммография, или CESM. Проводится у женщин из группы высокого риска, при выявлении высокой плотности тканей молочной железы, напоминающих узловые образования, а также для контроля у пациенток, проходящих лечение рака молочной железы. Перед процедурой внутривенно вводится контрастное вещество. На снимках контраст показывает зоны с активным кровотоком — так выглядят участки возможного роста опухоли. Это чувствительное и специфическое исследование в отношении узловых образований, микрокальцинатов, асимметрии, нарушений архитектоники органа. CESM дает возможность снизить число биопсий после цифрового маммографического исследования⁸.

Рентгеновские снимки могут использоваться при патологических выделениях из соска. В главный проток вводится контрастное вещество, выполняется рентгенография (дуктография) с той стороны, где есть выделения. Равномерное распределение контраста и нормальная толщина стенок протоков говорит об отсутствии новообразований. Если продвижение контраста в протоке нарушено или есть разрастание стенок протоков, можно сделать заключение о необходимости хирургического вмешательства⁴.

Показания

Маммография входит в план диспансеризации для всех женщин в возрасте от 40 до 75 лет. В рамках скринингового обследования частота проведения составляет 1 раз в 2 года^{5, 9}. При наличии факторов риска и в возрасте после 50 лет может быть рекомендована ежегодная диагностика. При высоком риске рака молочной железы и отягощенном семейном анамнезе маммография 1 раз в год может быть показана с 35 лет^{6, 10, 11}.

Поводами для внепланового обследования могут быть¹¹:

• выявление генетической предрасположенности к РМЖ;
• обнаружение пальпируемых образований, опухолей в молочной железе;
• боли в области молочных желез;
• изменения кожных покровов;
• выделения из сосков, несвязанные с лактацией;
• прохождение маммографического скрининга более двух лет назад (в возрасте после 40 лет).

К противопоказаниям для обследования относятся беременность, лактация, рентгенография молочных желез в течение последних 12 месяцев. Также процедура не является предпочтительным методом диагностики у женщин до 35 лет из-за особенностей строения и нежелательности лучевой нагрузки в репродуктивном возрасте^{4, 6, 11}.

В какие дни цикла проводится маммография

Рентгенографию молочных желез в рамках скрининга у женщин репродуктивного возраста рекомендуется проводить в период с 5 по 14 день менструального цикла (считается с первого дня менструации). Это связано с тем, что во второй половине цикла молочные железы готовятся к лактации — расширяются альвеолы и протоки, идет пролиферация, что может привести к ложноположительным выводам о наличии объемных образований или патологических изменений. У женщин в постменопаузе не имеет значения, на какой день цикла выполняются снимки⁴.

При подозрении на РМЖ или диагностированном ранее злокачественном образовании рентген проводится в максимально сжатые сроки, вне зависимости от дня цикла⁴.

Подготовка и проведение исследования

Чтобы избежать ошибочных результатов, рекомендуется правильно подготовиться¹²:

• не наносить на кожу кремы, лосьоны, дезодоранты и другие косметические средства;
• снять украшения, которые могут попасть в исследуемую область.

Для снятия возможного дискомфорта можно подготовиться и выпить обезболивающий препарат.

Процедура занимает не более 10 минут. Женщине необходимо раздеться до пояса и следовать указаниям рентгенлаборанта. Специалист поможет принять нужную позу — от ее правильности зависит информативность результатов¹⁰.

Обследование каждой молочной железы происходит по следующей схеме¹⁰:

• молочная железа размещается на плоскости детектора горизонтально. В этой проекции визуализируется практически вся ткань за исключением области, прилегающей к ребрам и подмышкам. Сверху грудь прижимается компрессионной пластиной — в это время может возникнуть дискомфорт или боль, но компрессия длится несколько секунд, этого достаточно для снимка;
• компрессионная пластина поднимается, детектор поворачивается на 45—55° для выполнения бокового снимка;
• грудь прислоняется к детектору, после ее правильного позиционирования под руководством лаборанта производится компрессия и снимок.

Снимки преобразуются в цифровой вид и отправляются к врачу для расшифровки результатов.

Как оцениваются результаты

Для расшифровки рентгеновских снимков используется система интерпретации и протоколирования визуализации молочной железы BI-RADS (аббревиатура от английского Breast Imaging Reporting and Data System). В системе предусмотрены единые критерии диагностики и стратегии ведения пациенток в зависимости от присвоенной категории⁶:

• I категория. Патология отсутствует, очаговых изменений не обнаружено. Тактика ведения: плановые скрининги согласно возрастной группе; 
• II категория. Есть однозначно доброкачественные очаговые изменения: кисты (значительно обызвествленная, масляная), фиброаденомы, липомы, жировой некроз с кальцификацией, признаки перенесенного плазмоцитарного мастита, изменения III категории без признаков прогрессирования при наблюдении в течение 12 месяцев;
• III категория. Предположительно доброкачественные изменения: кисты, фиброаденомы, жировой некроз, узловая и/или выраженная диффузная фиброзно-кистозная мастопатия, атерома, гемартома. Тактика ведения: проведение ультразвукового исследования (УЗИ) молочных желез для уточнения характера изменений. При подтверждении доброкачественного процесса следующее маммографическое исследование проводится в соответствии с плановым графиком в возрастной группе пациентки;
• IV категория. Подозрение на злокачественные изменения: конгломераты патологических микрокальцинатов, неустановленные образования. Тактика ведения: дополнительная диагностика с привлечением маммолога, онколога;
• V категория. Злокачественные изменения или рак молочной железы. Тактика ведения: направление пациентки в онкодиспансер, где проводится биопсия новообразования и принимается решение о дальнейшей тактике лечения;
• VI категория. Подтвержденная методом биопсии малигнизация (озлокачествление) новообразований. В эту категорию входят женщины с подтвержденным РМЖ, включая пациенток, проходящих лечение в онкодиспансерах. 

В случаях, когда по результатам скрининга невозможно установить категорию, например, из-за низкого качества полученного изображения или неверной техники проведения обследования, женщине присваивается категория 0 — в этом случае она направляется на дообследование⁶.

В гинекологической практике важное значение имеет рентгенологическая плотность молочной железы по классификации Американской коллегии радиологии ACR (American College of Radiology). Плотность расценивается как самостоятельный диагностический фактор, который подлежит оценке, наблюдению и коррекции в случае отклонения от возрастной нормы. Шкала плотности выделяет следующие состояния⁶:

• ACRA (1) — жировая ткань, объем железистой ткани менее 25%;
• ACRB (2) — фиброзно-железистая ткань, объем железистой ткани 25—50%;
• ACRC (3) — негомогенная плотная ткань, объем железистой ткани 50—75%;
• ACRD (4) — чрезмерно плотная ткань, объем железистой ткани более 75%.

Возрастные инволютивные процессы в молочных железах ведут к естественному снижению плотности тканей, поэтому плотность выше нормы может быть признаком гиперплазии железистой ткани, нарушения архитектоники и межклеточного матрикса. Сохранения высокой маммографической плотности в постменопаузе требует длительного мониторирования и коррекции возможных рисков⁶.

Маммография или УЗИ

Оба метода относятся к лучевой диагностике и применяются при обследовании молочных желез для визуализации структуры органа. Однако в возрасте до 35 лет преобладают более плотные ткани (фиброзная и железистая). Информативность у рентгенографии при высокой плотности ниже, чем у УЗИ. Поэтому предпочтительным методом диагностики до 35 лет является УЗИ, а после 35 лет — маммография. Во многих случаях проводятся оба исследования, так как они не являются взаимоисключающими⁴.

Раннее выявление РМЖ и других патологических состояний — важный фактор, влияющий на терапию и исход заболевания. Старайтесь не пропускать плановых визитов к гинекологу, вовремя проходить диспансеризацию, выполнять регулярное самообследование молочных желез и сразу обращаться к врачу при появлении необычных симптомов.