Заместительная гормональная терапия при климаксе

Климакс — естественный этап в жизни женщины, который характеризуется постепенным угасанием репродуктивной функции и связанными с ним физиологическими изменениями. Снижение выработки половых гормонов сказывается на работе практически всех органов и систем организма. Однако если одни женщины проходят через смену гормонального статуса сравнительно легко, то другие сталкиваются с достаточно выраженными вегетососудистыми и эндокринными проявлениями менопаузы. Для восполнения дефицита гормонов и облегчения симптомов климакса врач может назначить менопаузальную гормональную терапию (МГТ). В каких случаях показано лечение гормональными средствами, какие препараты применяются в рамках МГТ, в чем преимущества гормонозаместительной терапии, рассказываем в статье.

Что такое менопаузальная гормональная терапия?

Менопаузальная гормональная терапия — патогенетически обоснованный метод коррекции климактерических расстройств, который основан на применении минимально-оптимальных доз гормональных препаратов. При правильном подборе дозировок и схемы приема лекарственных средств МГТ способствует улучшению общего состояния женщины, уменьшению или полному купированию симптомов климакса, снижению риска развития поздних обменных нарушений¹.

Режим МГТ, перечень и дозировки гормональных препаратов подбираются врачом строго индивидуально после комплексного обследования женщины. При выборе менопаузальной гормональной терапии врач учитывает безопасность компонентов лекарственного средства, а также факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, новообразований молочной железы, постменопаузального остеопороза и других сопутствующих патологий¹.

Менопаузальная гормональная терапия требует периодической коррекции дозировок в зависимости от стадии репродуктивного старения, возраста женщины, терапевтического эффекта и переносимости препаратов. Такой персонифицированный подход позволяет добиться купирования симптомов климакса, а также уменьшить или отсрочить развитие отдаленных последствий дефицита эстрогенов¹.

Показания к назначению МГТ

Менопаузальная гормональная терапия может быть рекомендована женщине в перименопаузе и постменопаузе с целью¹:

• купирования вазомоторных (вегетососудистых) симптомов климакса средней и тяжелой степени, которые существенно снижают качество жизни, в том числе приливов жара, повышенного потоотделения, озноба, головных болей, приступов сердцебиения;
• уменьшения проявлений генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС) и сексуальной дисфункции, вызванной недостатком эстрогенов;
• профилактики остеопороза и снижения риска переломов в постменопаузе.

Вазомоторные симптомы

Вегетососудистые симптомы относятся к ранневременным проявлениям климакса и в той или иной степени встречаются у 80% женщин в пери- и постменопаузе². При этом около трети пациенток, страдающих вазомоторными нарушениями, говорят о тяжелом или среднетяжелом их проявлении³.

Одним из наиболее распространенных вегетососудистых симптомов климакса являются приливы, которые представляют собой внезапное чувство жара в верхней половине тела. Приливы могут возникать до нескольких раз в сутки и сопровождаться повышенным потоотделением, учащенным сердцебиением, головокружением, тошнотой, повышением артериального давления. Ночные приливы нарушают качество сна и негативно влияют на психоэмоциональное состояние, в связи с чем в период перименопаузы у женщин часто появляются повышенная раздражительность, плаксивость, снижаются работоспособность и стрессоустойчивость³. 

Как показывают исследования, приливы могут беспокоить достаточно длительное время — 7–10 лет и более, поэтому при выраженных вегетососудистых проявлениях показано применение гормональных препаратов. Благодаря МГТ, организм начинает получать эстрогены, что приводит к купированию вазомоторных симптомов и повышению качества жизни женщины. Эффективность менопаузальной гормональной терапии при климаксе подтверждена клиническими исследованиями и значительно превышает возможности других препаратов, которые назначают с целью коррекции климактерического синдрома. В связи с этим МГТ расценивают как «золотой стандарт» в лечении вазомоторных симптомов³.

Генитоуринарный менопаузальный синдром

Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) — второй по частоте после вазомоторных проявлений маркер наступления климактерия, начальные проявления которого наблюдаются еще в период перехода к менопаузе. Если вазомоторные нарушения, как правило, со временем затихают, то вагинальные симптомы обычно усугубляются⁴.

В гинекологии к генитоуринарному менопаузальному синдрому относят физиологические и анатомические изменения в наружных и внутренних половых органах женщины, а также в тканях нижней трети мочевых путей в результате снижения уровня половых гормонов. Среди наиболее распространенных проявлений ГУМС встречаются сухость слизистой оболочки половых органов, жжение и зуд в области влагалища, учащенное мочеиспускание, чувство дискомфорта во время опорожнения мочевого пузыря, недержание мочи. Частота ГУМС составляет от 13% в перименопаузе и до 60% в постменопаузе, а его проявления негативно сказываются на сексуальном здоровье и неблагоприятно воздействуют на качество жизни женщины⁴.

Менопаузальная гормональная терапия способствует восстановлению нормального уровня рН влагалища и улучшению состояния слизистой оболочки половых путей. Системные гормональные средства не являются препаратами первой линии для изолированного лечения ГУМС, но могут быть назначены врачом при сочетании урогенитальных проявлений с другими симптомами климакса⁴.

Постменопаузальный остеопороз

Постменопаузальный остеопороз — заболевание опорно-двигательного аппарата, которое характеризуется уменьшением костной массы и повышением ломкости костей после наступления менопаузы. Основными клиническими проявлениями остеопороза в пожилом возрасте становятся переломы костей запястья, шейки бедренной кости и позвонков⁵.

Главной причиной развития постменопаузального остеопороза является дефицит эстрогенов, которые выступают основными гормональными регуляторами обменных процессов в костной ткани. Установлено, что женские половые гормоны оказывают прямое воздействие на функцию клеток кости через эстрогеновые рецепторы, расположенные в остеобластах, остеоцитах и остеокластах. Нарушения костного метаболизма усугубляются на фоне дефицита витамина D и кальция, в результате общих возрастных метаболических изменений и снижения физической активности⁵.

Менопаузальная гормональная терапия является эффективным методом профилактики потери костной массы, которая наиболее выражена в первые 3–5 лет после наступления менопаузы, а также способствует поддержанию качества костей и межпозвонковых дисков у женщин в постменопаузе. Эффективность МГТ в отношении снижения риска у женщин в постменопаузе доказана клиническими исследованиями, но зависит от длительности приема и возраста начала терапии. Поэтому назначение МГТ для профилактики остеопороза показано женщинам в период менопаузального перехода, а также пациенткам в постменопаузе моложе 60 лет и длительностью менопаузы не более 10 лет¹.

Противопоказания к применению МГТ

Менопаузальная гормональная терапия имеет ряд противопоказаний, среди которых выделяют абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям к МГТ относятся¹:

• кровотечение из половых путей неясного генеза;
• злокачественные новообразования молочных желез;
• эстрогензависимые злокачественные новообразования эндометрия, яичников, матки;
• некоторые острые и хронические заболевания печени, в том числе злокачественные опухоли печени;
• артериальные и венозные тромбозы и тромбоэмболия;
• инфаркт миокарда;
• ишемические или геморрагические цереброваскулярные нарушения;
• миома матки с субмукозным расположением узла;
• полипы эндометрия;
• кожная порфирия;
• прогестагензависимые новообразования (для гестагенов);
• индивидуальная непереносимость компонентов гормональных препаратов.

При наличии злокачественных новообразований, диагностированных, подозреваемых или перенесенных ранее, менопаузальная гормональная терапия не проводится. При выявлении у женщины миомы матки или полипов эндометрия показано хирургическое лечение, после которого может быть рассмотрен вопрос о назначении МГТ¹.

Помимо абсолютных противопоказаний, при назначении менопаузальной гормональной терапии врач учитывает¹:

• возраст женщины;
• стадию репродуктивного старения;
• длительность постменопаузы;
• индекс массы тела;
• резистентность к инсулину;
• акушерский анамнез и ряд других факторов, при которых терапия гормонами может оказать негативное влияние на здоровье.

Обследование перед назначением МГТ

Чтобы принять решение о необходимости и целесообразности менопаузальной гормональной терапии, врач назначает женщине комплекс инструментальных и лабораторных исследований, в который могут входить¹:

• исследование уровней фолликулостимулирующего (ФСГ) и тиреотропного (ТТГ) гормонов, пролактина;
• определение концентрации водородных ионов (рН) слизистой оболочки влагалища;
• микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов;
• цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) и определение ДНК вирусов папилломы человека;
• клинический и биохимический анализы крови;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза;
• маммография или УЗИ молочных желез.

При необходимости дополнительно женщине могут быть назначены ультразвуковые и рентгенологические исследования внутренних органов (грудной и брюшной полости, сердца, почек, надпочечников), а также консультации эндокринолога, кардиолога, психотерапевта и других профильных специалистов.

Режимы и характеристики менопаузальной гормональной терапии

Перечень, схема приема и пути введения гормональных препаратов подбираются строго индивидуально и зависят от выраженности климактерического синдрома, персонального и семейного анамнеза, стадии репродуктивного старения, наличия сопутствующих патологий и результатов диагностики. 

В современной гинекологической практике применяются различными варианты МГТ, которые отличаются составом, режимом, дозами и способами введения гормонов в организм женщины¹:

• Состав. В зависимости от количества назначаемых гормонов выделяют монотерапию и комбинированную терапию. Монотерапия подразумевает назначение одной группы гормонов (эстрогенов или прогестагенов), комбинированная — лечение гормонами разных групп. Например, монотерапия эстрогенами показана для лечения симптомов климакса и профилактики остеопороза женщинам с удаленной маткой независимо от фазы климактерия. Комбинированная эстроген-гестагенная терапия может быть назначена для лечения климактерического синдрома и профилактики остеопороза женщине с интактной маткой в период перименопаузы, но не ранее шести месяцев после последней менструации.
• Режим. В зависимости от состояния репродуктивной системы и фазы климактерия врач может рекомендовать женщине прием гормональных препаратов в циклическом или непрерывном режиме. Циклическая терапия чаще назначается в период менопаузального перехода, а непрерывный прием гормональных средств показан женщинам в постменопаузе с интактной маткой, а также пациенткам с удаленной маткой, независимо от фазы климактерия.
• Дозировки препаратов. При назначении МГТ врач старается подбирать минимальную эффективную дозу препарата. По мере увеличения возраста женщины и длительности постменопаузы по возможности рекомендуется снижать дозировки лекарственных средств. Как правило, в перименопаузе назначаются стандартные и низкие дозы гормонов, а в постменопаузе — низкие и ультранизкие дозы.
• Способы введения гормонов. Гормональные средства для МГТ выпускаются в форме таблеток для приема внутрь, в виде гелей и пластырей, препаратов для интравагинального и внутриматочного введения. Оптимальный способ введения гормонов определяется индивидуально для каждой женщины.

Менопаузальная гормональная терапия является наиболее эффективным методом коррекции вазомоторных, психоэмоциональных и урогенитальных симптомов климакса. Благодаря нормализации гормонального фона, улучшается самочувствие и внешний вид, повышаются самооценка и качество жизни женщины, снижается риск развития постменопаузального остеопороза, костных переломов и многих хронических заболеваний, которые развиваются вследствие дефицита женских половых гормонов.