Гипоксия плода при беременности

Гипоксия плода (кислородная недостаточность) — распространенное состояние, оно встречается в 10% всех беременностей и приводит к серьезным осложнениям, вплоть до гибели ребенка¹. В этой статье рассказываем о причинах и последствиях нарушения, его признаках, методах диагностики и профилактики.

Что такое гипоксия плода

Гипоксией называют патологический процесс, при котором к клеткам поступает мало кислорода и энергетических субстратов (в основном глюкозы), либо эти вещества не попадают внутрь клеток. При этом нарушаются клеточные функции и окислительные процессы^1,2.

На начальном этапе запускаются компенсаторные механизмы: централизуется система кровообращения и перераспределяется тонус сосудов. Это необходимо, чтобы обеспечить питание жизненно важных органов (головного мозга и сердца). При возобновлении поступления кислорода кровоток и сосудистый тонус возвращаются к норме¹.

Если не восстанавливается кислородное обеспечение, начинается декомпенсация клеточного метаболизма. Тканевое дыхание переключается с эффективного аэробного на малоэффективное анаэробное, в результате чего образуется большое количество молочной кислоты и развивается метаболический ацидоз — смещение кислотно-основного баланса детского организма в сторону повышения кислотности. Кислые продукты накапливаются в тканях, вызывая их функциональные нарушения, а затем и необратимые повреждения^1,2.

Длительная гипоксия может спровоцировать дистресс плода — состояние, сопровождающееся задержкой роста и развития, изменением двигательной активности, замедлением сердечного ритма, попаданием мекония (содержимого кишечника малыша) в околоплодные воды. При неблагоприятном течении гипоксия может привести к потере плода^1,2.

Наиболее частые причины гипоксии

Дефицит кислорода и энергетических субстратов у плода может быть следствием различных патогенетических факторов в системе мать-плацента-плод. В зависимости от того, что стало причиной развития гипоксии, состояние может возникать стремительно или нарастать постепенно на протяжении нескольких недель гестации¹.

Наиболее часто кислородное голодание связано с состоянием здоровья и особенностями образа жизни матери, которые провоцируют недостаточное насыщение ее крови кислородом. К хронической гипоксии приводят²:

• легочная гипертензия, сердечно-сосудистая патология, эндокринная патология, анемия;
• инфекции и воспаления мочеполовой системы;
• курение и употребление алкоголя;
• работа, связанная с контактом с вредными химическими соединениями и повышенным уровнем стресса;
• проживание в высокогорных районах;
• возраст моложе 20 и старше 35 лет.

Острая форма может развиться из-за осложнений беременности и родов:

• преэклампсии и эклампсии;
• дискоординации родовой деятельности.

Гипоксию могут вызвать эмоциональное и физическое перенапряжение матери, из-за которых происходят спазм сосудов и гормональные сбои. Кроме того, если женщина часто и долго находится в душных помещениях, мало времени проводит на свежем воздухе, имеет низкую физическую активность, это также повышает риски гипоксии плода^1,2.

Классификация состояния

По длительности

В зависимости от времени кислородного голодания выделяют следующие формы¹:

• острая — развивается стремительно, в течение нескольких минут после начала воздействия фактора, который ее вызвал. Может начаться в период беременности, например, из-за преждевременной отслойки плаценты, но чаще встречается во время родов, если патологические сокращения матки нарушают кровоснабжение плода, происходит обвитие пуповиной, присутствуют другие нарушения. Это опасное состояние, оно может привести к серьезным последствиям, включая гибель ребенка³;
• подострая — развивается в течение суток. Может быть связана с воздействием токсичных соединений (нитратов, окислов азота, бензола), внутренним кровотечением, медленно нарастающей дыхательной или сердечной недостаточностью;
• хроническая — развивается в течение нескольких дней или недель. Нарушения происходят постепенно и влияют на внутриутробное развитие. Чаще всего эта форма связана с патологией у женщины, вредными привычками, факторами внешней среды.

По периоду начала

По периоду появления гипоксию плода делят на¹:

• антенатальную — паталогический процесс начался на внутриутробном этапе;
• интранатальную — состояние появилось в промежутке между началом родовых схваток и перерезанием пуповины.

По причине

В зависимости от причины нарушения применяется следующая классификация^1,4,5:

• гемическая, или кровяная. Является следствием врожденного или наследственного дефекта связывания кислорода с гемоглобином, а также низкой концентрации гемоглобина из-за анемии у малыша;
• гипоксическая. Развивается из-за затруднения транспорта кислорода в маточно-плацентарный кровоток. К этой форме патологического процесса приводят морфологические и функциональные изменения плаценты. В результате у ребенка снижается оксигенация крови;
• циркуляторная (сердечно-сосудистая, гемодинамическая). Начинается из-за локальных, региональных и системных нарушений циркуляции крови, приводящих к затруднению транспорта кислорода к тканям и органам ребенка;
• тканевая. Заключается в неспособности клеток усваивать кислород. Это состояние возникает при недостаточности или дисфункции окислительных ферментов. В этом случае кровь достаточно насыщена кислородом, но он не усваивается. Тканевый гипоксический процесс может быть следствием длительной хронической гипоксии или отравления матери токсическими веществами.

По источнику

По источнику патологического процесса, вызвавшего кислородную недостаточность, выделяют такие формы гипоксии плода¹:

• преплацентарная. Связана с заболеваниями у женщины, ухудшающими оксигенацию и транспорт кислорода;
• маточно-плацентарная. Возникает из-за нарушения имплантации плаценты и снижения кровотока в спиральных артериях;
• постплацентарная. При этой форме ухудшается маточно-плацентарный кровоток в связи с механическим сдавлением сосудов пуповины, их тромбозом или разрывом матки.

Признаки гипоксии

Нет специфических симптомов, по которым женщина может заподозрить изменение состояния малыша, связанное с гипоксией. Косвенным признаком кислородного голодания является снижение двигательной активности: ослабление интенсивности движений, уменьшение их количества или полное отсутствие¹.

Также заподозрить патологию можно при несоответствии размеров живота сроку гестации — в этом случае происходит задержка роста и развития ребенка. В интранатальном периоде о гипоксическом процессе говорит излитие мекониальных околоплодных вод¹.

Диагностика

Из-за отсутствия характерной клинической картины диагностика опирается на лабораторные и инструментальные исследования.

Чтобы не допустить осложнений, необходимо как можно раньше обратиться в женскую консультацию, пройти необходимые обследования, выполнять рекомендации специалистов и не пропускать плановых посещений акушера-гинеколога.

План диагностических мероприятий во время беременности включает^1,3:

• сбор жалоб и анамнеза. Опрос женщины проводится на каждом плановом и внеочередном посещении акушера-гинеколога;
• обязательный самоконтроль шевелений после 26 недели гестации. Беременной желательно вести дневник, где ежедневно регистрировать активность ребенка. Важно обращать внимание на изменение обычной активности. Если по ощущениям шевеления стали слабее, реже или пропали, то рекомендуется сделать тест: лечь на левый бок и считать шевеления в течение двух часов. Должно быть не менее шести отчетливых движений. Если меньше — необходимо срочно обратиться за медицинской помощью;
• физикальный осмотр. После 20 недели проводятся регулярные измерения окружности живота и высоты стояния дна матки, прощупывается плод через переднюю стенку живота, выслушивается сердцебиение через акушерский стетоскоп;
• кардиотокография (КТГ). Это инструментальное исследование показано всем женщинам. Оно позволяет оценить изменение частоты сердечных сокращений при двигательной активности. При неосложненной беременности исследование проводят с 33 недели с частотой 1 раз в две недели. Если присутствуют факторы риска, то режим проведения КТГ определяется индивидуально;
• ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ и допплерография позволяют визуализировать последствия кислородного голодания — задержку роста плода, угрожающую степень анемии, сердечно-сосудистые нарушения, а также оценить кровоток в системе мать-плацента-плод.

В интранатальном периоде диагностика осуществляется следующими методами¹:

• КТГ, включая непрерывный мониторинг по показаниям;
• проба скальп-лактат, или скальп-тест. Этот тест используется в случае, когда в родах недостаточно данных КТГ или их невозможно интерпретировать однозначно. Для теста проводится забор крови из волосистой части головы плода и определяется содержание лактата в полученном образце, так как лактат — это один из достоверных маркеров тканевой гипоксии⁶;
• пальцевая стимуляция головки. Стимуляция проводится во время влагалищного обследования при базальной частоте сердечных сокращений (ЧСС). Акушер стимулирует головку, после чего в норме ЧСС должна подняться на 10 и более ударов в минуту на сроке гестации до 32 недель, на сроке более 32 недель ЧСС должна подняться на 15 и более ударов в минуту;
• исследование уровня pH пуповинной крови. Проводится при оценке менее 7 баллов по шкале Апгар в течение 5 минут после рождения. Этот тест нужен для дифференциальной диагностики причин неврологической патологии. Если уровень pH в норме, это дает основание для предположения, что неврологические нарушения не связаны с гипоксическими процессами.

На основании тестов и результатов инструментальных исследований принимается решение о необходимости оказания помощи, госпитализации пациентки и тактике ведения. Если выявлено нарушение ЧСС, принимаются меры по его восстановлению. При отсутствии ответа на восстановительную терапию может быть показано экстренное родоразрешение, в том числе хирургическое¹.

Профилактика

Специфической профилактики гипоксических процессов нет. Для снижения вероятности нарушений рекомендуется придерживаться общих принципов по исключению неблагоприятных факторов¹. На прегравидарном этапе обоим будущим родителям нужно пройти комплексное обследование для оценки состояния здоровья и выявления возможных рисков⁷. Если обнаружены какие-либо заболевания, следует обратиться к профильным специалистам и пройти лечение.

Также важно скорректировать образ жизни^1,7,8:

• нормализовать вес. Индекс массы тела (ИМТ) оптимально поддерживать в диапазоне от 18,5 до 30 кг/м². И ожирение, и недостаток массы тела могут привести к эндокринным и метаболическим сбоям, анемии, сердечно-сосудистой патологии, что способствует нарушению кислородного обмена;
• отказаться от вредных привычек. Курение и прием алкоголя повышают риски кислородной недостаточности и других нарушений;
• избегать воздействия вредных факторов. По возможности нужно исключить контакт с токсичными химическими веществами, действие излучений, вибронагрузки;
• поддерживать физическую активность. На прегравидарном этапе и во время вынашивания рекомендуется 20—30 минут ежедневной умеренной физической нагрузки;
• сбалансировать питание. Рацион должен включать белковые продукты (нежирное мясо, птицу, рыбу), медленноусвояемые углеводы (крупы, бобовые, крахмалистые овощи, цельнозерновой хлеб), ненасыщенные жиры (растительные масла, рыбий жир), свежие овощи и фрукты, зелень. Желательно отказаться от непастеризованных молочных продуктов, рыбы и мяса, не прошедших термическую обработку.

Во время гестации нужно придерживаться тех же принципов, а также выполнять врачебные назначения и при любых беспокоящих симптомах обращаться за медицинской помощью.

Ссылки

• Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2023 г. ID:774.
• Крахмаль Э.Г., Тесля А.И., Шаповалов С.М. Внутриутробная гипоксия плода: факторы риска развития и диагностика // Innova. - 2024. - Т.10 № 1. - С. 23-25.
• Макаровская Е. А., Баранов А. Н., Истомина Н. Г., Ревако П. П. Гипоксия плода как причина неблагоприятных исходов беременности: систематический обзор методов оценки // Экология человека. 2021. № 7. С. 4–11.
• Чеснокова Н.П., Брилль Г.Е., Полутова Н.В., Бизенкова М.Н. ЛЕКЦИЯ 10 ГИПОКСИИ: ВИДЫ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2017. – № 2. – С. 53-55.
• Савельева Г. М., Серов В. Н., Сухих Г. Т. Акушерство. Национальное руководство. - 2-е, переработанное и дополненное изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с.
• Коваленко Л. В., Белоцерковцева Л. Д., Шерстюк Ю. А. Современные методы диагностики гипоксии плода в интранатальном периоде // Вестник СурГУ. Медицина. 2023. Т. 16, №1. С. 14–19. DOI 10.35266/2304-9448-2023-1-14-19.
• Прегравидарная подготовка. Клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Версия 3.1 / [Коллектив авторов]. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2024. — 124 с.
• Нормальная беременность. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2023 г. ID:288.

RUS2338939 (v1.0)