Токсикоз при беременности

Токсикозом в повседневной и врачебной практике называют нарушения самочувствия или заболевания женщины, возникающие во время беременности. Во многих случаях эти состояния считаются вариантом нормы или даже надежным признаком наступления беременности, а их симптомы самостоятельно исчезают к 12–13 неделе гестации. Однако в некоторых случаях токсикоз угрожает здоровью беременной женщины и требует лечения. О том, на каком сроке возможен токсикоз, о его проявлениях, причинах этого состояния и способах его коррекции рассказывают эксперты образовательного портала Women First.

Токсикоз: общая информация

Термин «токсикоз беременных» был введен в начале 20 века¹. В то время считалось, что тошнота, рвота и другие неприятные симптомы на ранних сроках беременности развиваются под воздействием токсичных веществ, которые якобы выделяются организмом беременной женщины, либо плацентой и хорионом. В настоящее время эти представления признаны не соответствующими действительности.

В зарубежной медицине термин «токсикоз беременных» или «ранний токсикоз» отсутствует. В международной классификации МКБ-10 такого диагноза также нет. Поэтому, в зависимости от проявлений токсикоза, заболевание кодируется по МКБ как О21 «Чрезмерная рвота беременных» (легкая, умеренная, тяжелая). Однако в российской врачебной практике сохраняется диагноз «ранний токсикоз беременных», а также иногда используется термин «поздний токсикоз», под которым понимают гипертензивные осложнения, например, преэклампсию.

Тошнота и рвота на ранних сроках наблюдаются примерно в каждой третьей беременности и считаются главными признаками раннего токсикоза². В 90% случаев эти проявления являются физиологическими и лишь у 10% женщин становятся осложнением беременности. При этом только у 1,5–2% беременных женщин диагностируется ранний токсикоз тяжелой степени, осложненный обезвоживанием и нарушением обмена веществ³. Однако по частоте госпитализаций в первом триместре беременности ранний токсикоз занимает первое место.

Тошнота и рвота считаются надежными симптомами начавшейся беременности. Через сколько после зачатия начинается токсикоз — один из распространенных вопросов, который будущие мамы задают гинекологам. Ученые также изучают воздействие раннего токсикоза на материнский организм. Например, выявлено, что легкая и умеренная степень рвоты беременности ассоциирована с более низким уровнем выкидышей, тогда у беременных с тяжелой рвотой чаще возникают осложнения⁴.

Обычно симптомы раннего токсикоза проявляются на 5–6 неделе гестации, достигают максимума на 8–9 неделе и полностью проходят к сроку 16–20 недель. Однако примерно 15–20% женщин испытывают тошноту и после первого триместра, а примерно у 5% симптомы сохраняются на протяжении всей беременности⁵.

Причины раннего токсикоза

Точная причина возникновения токсикоза в настоящее время неизвестна. Рассматриваются несколько теорий возникновения этого состояния. Некоторые из них:

1. Гормональная. В соответствии с этой теорией тошнота и рвота возникают как реакция на выработку хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и секрецию плацентарного простагландина⁶.
2. Неврогенная. Предполагается, что прорастание плодного яйца в стенку слизистой оболочки провоцирует усиленную активацию вегетативных рецепторов. Передающийся в мозг сигнал стимулирует подкорковые структуры и возбуждает смежные центры (рвотный, центр слюноотделения, поле обонятельного анализатора).
3. Нейроэндокринная. На раннем сроке беременности организм женщины перестраивается, начинаются изменения в водно-солевом балансе, повышается распад белков и углеводов, усиливается разложение кетогенных аминокислот, возникает состояние дегидратации. Все это усиливает симптомы токсикоза⁶.
4. Генетическая. Последние исследования обнаружили связь между токсикозом беременных и геном GDF15, который кодирует соответствующий гормон. Если этот гормон в большом количестве вырабатывается в тканях плода, и при этом материнский организм имеет к нему высокую чувствительность, гормон GFF15 провоцирует тошноту и рвоту беременных⁷.

Повышенная частота ранних токсикозов наблюдается в следующих случаях:

• многоплодная беременность⁸;
• умеренный или тяжелый токсикоз в прошлую беременность;
• тошнота и рвота вне беременности, связанная с другими факторами (укачивание в транспорте, мигрень)⁹;
• умеренный или тяжелый токсикоз в беременностях у матери или других близких родственниц;
• ранее наблюдались побочные эффекты в виде тошноты или рвоты при приеме оральных контрацептивов⁹.

Также в группу риска по развитию раннего токсикоза входят беременные, у которых диагностированы следующие состояния¹:

• болезни пищеварительного тракта;
• сахарный диабет;
• метаболический синдром;
• заболевание щитовидной железы;
• пороки развития плодного яйца;
• множественный дефицит питательных веществ (витамины В1, В6)¹⁰.

Симптомы

Самые распространенные симптомы, которые ассоциированы с токсикозом — тошнота и рвота. Тяжесть раннего токсикоза определяется в зависимости от количества приступов в сутки¹:

• Легкая степень. Рвота не чаще пяти раз в сутки, обычно связана с приемами пищи. Женщина сохраняет вес, температура тела и основные лабораторные показания остаются без изменений.
• Средняя степень. Эпизоды рвоты случаются до 10 раз в сутки, вне зависимости от приемов пищи. Возможна потеря нескольких килограммов веса, ухудшается общее состояние и лабораторные показатели (кетонурия, тахикардия).
• Тяжелая степень. Тяжелый токсикоз кодируется по МКБ-10 как неукротимая рвота беременной. Эпизоды рвоты отмечаются до 20–25 раз в сутки, постоянно ощущается мучительная тошнота. Наблюдаются значимые отклонения по показателям мочи и крови. Неукротимая рвота беременных расценивается как серьезная патология, в определенных случаях необходимо лечение в стационаре.

Срочно обратиться к врачу необходимо, если у беременной женщины на фоне рвоты наблюдаются следующие симптомы:

• темный цвет мочи, отсутствие мочеиспускания более 8 часов;
• невозможность принимать еду и пищу на протяжении более 24 часов;
• чрезвычайная слабость, головокружение в вертикальном положении;
• боль в животе;
• повышение температуры;
• появление крови в рвотных массах.

Хотя тошнота и рвота являются основными и самыми распространенными признаками раннего токсикоза, он может проявляться и другими симптомами. Они встречаются реже, но способны значительно ухудшать самочувствие и качество жизни беременной женщины. К таким признакам относятся¹:

1. Дерматоз беременных. Дерматоз беременных проявляется как зуд по всему телу, особенно в области наружных половых органов с появлением расчесов и очагов локального воспаления. Для уменьшения симптоматики назначаются наружные средства на основе антигистаминов или глюкокортикоидов.
2. Тетания (хорея) беременных. Это редкое состояние, связанное с дисфункцией паращитовидных желез, может проявлять себя судорогами верхних или нижних конечностей, а также лицевых мышц¹¹. При тяжелом протекании тетании может быть рекомендовано прерывание беременности¹.
3. Остеомаляция беременных. Проявляется болями в ногах, костях таза, мышцах. В стертой форме патология может быть проявлением гиповитаминоза D.
4. Бронхиальная астма беременных. Крайне редкое состояние, связанное с нарушением кальциевого обмена.
5. Острая желтая дистрофия печени. Тяжелая форма токсикоза, которая ведет к жировому перерождению клеток печени. При отсутствии своевременного лечения болезнь может приводить к судорожным припадкам, коматозному состоянию.

Диагностика

Диагностика наиболее распространенных форм токсикоза — тошноты и рвоты — обычно не представляет сложности. Однако важно провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, которые могли появиться у женщины до беременности. Схожие симптомы могут сопутствовать различным патологиям ЖКТ, в том числе³:

• пищеводная рвота (опухолевые процессы, эзофагоспазм и другие патологии, нарушающие прохождение пищи в желудок);
• желудочная рвота (гастрит, язвенная болезнь);
• панкреатическая рвота (панкреатит, новообразования);
• билиарная рвота (патология желчевыводящих путей).

Поэтому для постановки диагноза врачу важно правильно собрать анамнез. При опросе пациентки уточняется давность симптомов, их связь с приемом пищи, присутствие болевого синдрома и других симптомов (диарея, вздутие).

Для уточнения диагноза назначаются лабораторные исследования. Анализ мочи дает полезную информацию о тяжести токсикоза. При средней и тяжелой форме в моче могут выявляться кетоновые тела, белок, цилиндры¹. Также назначаются общий и биохимический анализы крови. Они могут показывать высокий гемоглобин и гематокрит (большое количество эритроцитов), содержание остаточного азота и билирубина, уменьшение количества хлоридов, ацидоз. При подозрении на желудочно-кишечную патологию назначается УЗИ.

Лечение и профилактика

Стандартная схема лечения для пациенток с токсикозом отсутствует. При лечении рвоты беременных врачи стремятся использовать щадящие, безопасные для плода средства. Могут назначаться:

1. Витамин B6. Доказано, что назначение витамина изолированно или в сочетании с доксиламином (антигистаминным и седативным средством) помогают снизить проявления рвоты беременных по утрам¹².
2. Регидратация. Для уменьшения последствий токсикоза беременной и восстановления водно-солевого баланса назначаются пероральные растворы. Если их прием невозможен или не дает результата, показана инфузионная терапия.
3. Витаминно-минеральные комплексы. Назначаются для восполнения веществ, теряемых вследствие рвоты, и предотвращения витаминных дефицитов на ранних сроках беременности.
4. Противорвотные средства¹⁴. Если другие методы терапии неэффективны, могут назначаться м-холинолитики, блокаторы дофаминовых рецепторов, антагонисты дофамина.

В качестве немедикаментозного лечения рекомендована психотерапия. Состояние многих женщин улучшается, если они понимают сущность происходящих в организме изменений, убеждаются в безопасности лечения для здоровья, приобретают уверенность в выздоровлении, начинают концентрироваться на улучшении своего состояния. Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетососудистой дисфункции используются акупунктура, акупрессура, физиотерапия¹.

Для уменьшения тошноты и рвоты в первом триместре беременности женщина может попробовать такие средства:

• избегать продуктов и запахов, которые вызывают отторжение;
• есть чаще, маленькими порциями, отдавать преимущество нежирным продуктам с высоким содержанием углеводов (хлеб, рис, каши, крекеры);
• есть охлажденную пищу, так как горячие продукты обычно имеют более сильный запах;
• пить достаточное количество жидкости;
• принимать продукты или пищевые добавки с содержанием имбиря, рекомендован настой имбиря и мелиссы (после консультации с лечащим врачом)^{1, 14};
• принимать пищу в положении лежа или полулежа;
• больше отдыхать.

Если состояние пациентки ухудшается несмотря на проводимую терапию, в том числе после стационарного лечения, в отдельных случаях может быть рекомендовано прерывание беременности. Показаниями для этого служат нарастающее обезвоживание организма, прогрессирующее снижение массы тела, нарушение нервных функций, нарушение функции печени. Эти признаки свидетельствуют, что токсикоз угрожает здоровью или даже жизни будущей матери.

Однако в абсолютном большинстве случаев проявления токсикоза ослабевают к концу первого триместра, и хорошее самочувствие женщины восстанавливается. Токсикоз на ранних сроках, как правило, не влияет на здоровье малыша и не увеличивает риск врожденных пороков и патологий. А рациональные методы лечения и профилактики помогают улучшить состояние женщины без необходимости прибегать к сильнодействующим медикаментозным средствам.

Ссылки

• Акушерство: учебник. Второе издание, переработанное и дополненное. Под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. ГЭОТАР-Медиа, 2021 г.
• Нормальная беременность. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2023 г. ID:288.
• Юпатов Е.Ю., Филюшина А.В. Ранний токсикоз: обзор современных данных // мс. 2022. №5.
• Moberg, T., Van der Veeken, L., Persad, E. et al. Placenta-associated adverse pregnancy outcomes in women experiencing mild or severe hyperemesis gravidarum – a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth 23, 375 (2023). https://doi.org/10.1186/s12884-023-05691-6.
• Zhang H, Wu S, Feng J, Liu Z. Risk Factors of Prolonged Nausea and Vomiting During Pregnancy. Risk Manag Healthc Policy. 2020;13:2645-2654. Published 2020 Nov 19. doi:10.2147/RMHP.S273791
• Рахманова Т.Х., Исенова С.Ш., Святова Г.С., Эгле М. Современный взгляд на вопрос этиологии чрезмерной рвоты беременных // Вестник КазНМУ. 2020. №3.
• Fejzo, M., Rocha, N., Cimino, I. et al. GDF15 linked to maternal risk of nausea and vomiting during pregnancy. Nature 625, 760–767 (2024). https://doi.org/10.1038/s41586-023-06921-9
• Mitsuda N, Eitoku M, Maeda N, Fujieda M, Suganuma N. Severity of Nausea and Vomiting in Singleton and Twin Pregnancies in Relation to Fetal Sex: The Japan Environment and Children's Study (JECS). J Epidemiol. 2019;29(9):340-346. doi:10.2188/jea.JE20180059
• Laitinen L, Nurmi M, Ellilä P, Rautava P, Koivisto M, Polo-Kantola P. Nausea and vomiting of pregnancy: associations with personal history of nausea and affected relatives. Arch Gynecol Obstet. 2020;302(4):947-955. doi:10.1007/s00404-020-05683-3.
• Bustos M, Venkataramanan R, Caritis S. Nausea and vomiting of pregnancy - What's new?. Auton Neurosci. 2017;202:62-72. doi:10.1016/j.autneu.2016.05.002.
• Ткач В.В., Чуприна Л.А., Ткач А.В., Насурлаева Х.С. Cовременные аспекты диагностики и лечения хореи беременных // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2022. – № 4.
• Jyawardena R, Majeed S, Sooriyaarachchi P, Abeywarne U, Ranaweera P. The effects of pyridoxine (vitamin B6) supplementation in nausea and vomiting during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2023 Oct;308(4):1075-1084. doi: 10.1007/s00404-023-06925-w. Epub 2023 Jan 31. PMID: 36719452.
• Миров, О.М. Збарская Комплексная терапия рвоты беременных в начале XXI века // Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2009. №7.
• Рудзевич А.Ю., Кукарская И.И., Фильгус Т.А. Ведение беременных с тошнотой и рвотой // Научное обозрение. Фундаментальные и прикладные исследования. – 2017. – № 1.

RUS2331966 (v1.0)