Выкидыш на ранних сроках

Выкидышем, или самопроизвольным абортом, называют прерывание беременности на сроке до 22 недель с изгнанием эмбриона или плода из полости матки или без изгнания (неразвивающаяся беременность, НБ). Актуальность проблемы сложно переоценить — до 20% диагностированных беременностей заканчиваются потерей, при этом 80% из них происходят в I триместре, на сроке до 12 недель¹. Чтобы снизить вероятность неблагоприятного исхода, женщине важно знать об основных причинах выкидыша, факторах риска и о том, что делать для улучшения прогнозов.

Классификация выкидыша

По сроку выкидыш может быть:

• Ранним (на сроке до 9 недель и 6 дней). На этот период приходится до 20—30% всех самопроизвольных выкидышей^{1, 2}. В 40—60% случаев установить причину ранних репродуктивных потерь не удается. Среди диагностированных причин выкидышей лидируют хромосомные, гормональные, инфекционные факторы.
• Поздним (на сроке с 10 недель до 21 недели и 6 дней). В конце первого-начале второго триместра выкидыш имеет крайне негативное влияние на репродуктивное здоровье женщины. Кроме того, поздний самопроизвольный выкидыш может привести к критическому состоянию у беременной³. Репродуктивные потери на этом сроке составляют 10—20% от общего числа потерь, а вероятность повторного выкидыша после самопроизвольного прерывания беременности во II триместре возрастает в 10 раз³.

В зависимости от стадии развития, на которой находится плодное яйцо, выделяют следующие виды самопроизвольных абортов:

• Преэмбриональный (до 4 недель и 6 дней). В этот период оплодотворенная яйцеклетка начинает дробиться, образуя бластоцисту, которая перемещается по фаллопиевой трубе в полость матки, имплантируется в эндометрий, встраивается в материнский кровоток. Начинает формироваться плацента. Параллельно продолжается деление клеток, формируются зачатки сердца, нервной системы и внутренних органов. Это один из критических этапов гестации, когда эмбрион крайне уязвим к любым внешним воздействиям⁴.
• Эмбриональный (с 5 недель до 9 недель 6 дней). На этом этапе у эмбриона уже выделились сердце, головной мозг, периферическая нервная система, железы внутренней секреции, формируется система пищеварения, образуются нервные связи между органами и мозгом, заложены половые органы и конечности. Идет активное развитие плаценты. К концу этого срока заканчивается эмбриональный период развития, эмбрион начинают называть плодом⁴. 
• Фетальный (с 10 недель до 21 недели 6 дней). К началу фетального, или плодного, этапа развития у малыша заложены все внутренние органы и системы, теперь будет идти их интенсивный рост и созревание, но он по-прежнему остается чувствительным к любым неблагоприятным факторам⁴.

По клинической картине состояния выделяют¹:

• Угрожающий выкидыш (УВ). Беременность прогрессирует, рост и развитие плодного яйца не нарушены, но на ультразвуковом исследовании (УЗИ) обнаружены признаки отслойки хориона или плаценты. У беременной могут быть кровянистые или кровянисто-слизистые влагалищные выделения, тянущие боли внизу живота и повышение тонуса матки. При УВ крайне важно незамедлительно обратиться к врачу. Вовремя оказанная медицинская помощь снижает вероятность неблагоприятного исхода беременности.
• Выкидыш в ходу. В этом случае рост и развитие плодного яйца необратимо нарушены, идет его изгнание из полости матки. Женщина ощущает схваткообразные боли, присутствуют кровяные выделения, которые могут быть очень обильными, что свидетельствует о начавшемся маточном кровотечении.
• Выкидыш неполный. Продукты зачатия частично экспульсируются из полости матки. При этом у женщины продолжаются схваткообразные боли, так как продолжаются маточные сокращения для изгнания остатков плодного яйца, также продолжается кровотечение.
• Выкидыш полный. Плодное яйцо и все продукты зачатия полностью изгнаны из полости матки. Схватки стихают, кровотечение должно остановиться.
• Неразвивающаяся беременность (НБ). Эмбрион или плод остановился в развитии, у него отсутствует сердцебиение, но плодное яйцо остается в матке. Состояние может не иметь симптомов в течение нескольких недель после остановки развития. Но постепенно у женщины ослабевают признаки беременности, характерные для ранних сроков. В некоторых случаях могут присутствовать необильные мажущие выделения.

Возможные причины самопроизвольного аборта

В I триместре наиболее распространенной причиной выкидыша являются хромосомные анеуплоидии (ХА) — нарушения кариотипа, при которых в клетках образуется неправильное число хромосом. Чем раньше срок прерывания беременности, тем выше вероятность того, что причиной стала хромосомная аномалия. На их долю приходится до половины всех случаев невынашивания в этот период¹.

Во II триместре основной причиной самопроизвольных выкидышей являются инфекции. До 70% потерь связаны с инфекционными процессами в урогенитальном тракте и острыми респираторными вирусными инфекциями, которые приводят к внутриамниотическому инфицированию с последующим разрывом плодных оболочек³.

Также к выкидышу зачастую приводят следующие материнские факторы⁵:

• эндокринные нарушения;
• истмико-цервикальная недостаточность;
• врожденные или приобретенные аномалии половых органов;
• иммунные нарушения;
• хронические заболевания.

Женщинам, находящимся в группе риска, рекомендуется на этапе планирования зачатия пройти полное обследование и выполнять все врачебные назначения.

Факторы риска

Риск прерывания беременности возрастает, если у женщины в анамнезе есть:

• два и более самопроизвольных выкидыша. После одной потери вероятность повторного негативного исхода беременности не отличается от риска для всех женщин. Но две перенесенных потери увеличивают вероятность следующего выкидыша до 36—38%¹;
• индекс массы тела менее 18,5 кг/м² или более 30 кг/м². При недостаточной массе тела повышается вероятность анемии, задержки в развития плода, что может спровоцировать выкидыш во II триместре⁶. Ожирение нередко приводит к развитию осложнений с иммунологическим фактором, так как жировая ткань влияет на иммунитет и способствует отторжению эмбриона⁷;
• избыточное употребление кофеина. На ранних стадиях развития плода кофеин может вызывать негативные последствия. Это обусловлено тем, что кофеин, проникающий через плаценту, метаболизируется очень медленно, поскольку ни плацента, ни сам плод не содержат фермент, необходимый для усвоения этого соединения. Поэтому метаболизм кофеина затрудняется, это приводит к усилению его влияния на плод. Исследования показали, что потребление кофеина в дозе более 400 мг в сутки (3-4 чашки кофе) повышает риск развития самопроизвольного аборта на 11% по сравнению с женщинами, потреблявшими менее 50 мг кофеина в сутки⁸. Рекомендуется ограничить потребление кофеина 100 мг в сутки¹;
• употребление алкоголя, курение. Алкоголь является одним из самых опасных ядов для эмбриона и плода из-за невозможности усваивать спирт и продукты его распада, которые токсичны для развивающегося организма и способны повредить или нарушать незрелые органы. Особенно опасно токсическое воздействие алкоголя в первом триместре, так как повреждаются растущие клетки, уменьшается их количество, связи между ними разрушаются либо формируются неправильно. Это приводит к патологиям новорожденных или самопроизвольным абортам. На фоне употребления табака нарушается кровообращение в системе мать-плацента-плод, что может спровоцировать гипоксию, преждевременный разрыв плодных оболочек, выкидыш, патологии у ребенка. Риск неблагоприятного завершения беременности у курящих женщин на 40% выше, чем у некурящих⁹;
• антифосфолипидный синдром, тромбофилии, синдром поликистозных яичников (СПЯ), патологии щитовидной железы, сахарный диабет в стадии декомпенсации, глютеновая энтеропатия, артериальная гипертензия, перенесенные операции на репродуктивных органах, врожденные аномалии строения матки, спайки в фаллопиевых трубах или матке, повышение температуры тела выше 38 °С, вирусная инфекция у матери могут привести к спонтанному прерыванию беременности;
• условия труда, связанные с опасными химическими соединениями, излучениями, шумом, вибрациями также могут нарушить развитие беременности;
• дефицит фолиевой кислоты в первом триместре способен нарушить формирование нервной системы и стать причиной выкидыша;
• прием итраконазола, метотрексата, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), ретиноидов, пароксетина, венлафаксина может привести к негативным последствиям.

Часть факторов риска устранить невозможно, но на другую часть можно повлиять, исключив их еще на этапе прегравидарной подготовки.

Опасные симптомы

Самыми распространенными симптомами выкидыша являются:

• спастические боли в нижней части живота с иррадиированием в поясницу;
• кровотечение из половых путей;
• прозрачные или розоватые слизистые выделения с кровяными прожилками, гнойными включениями.

Также нужно незамедлительно обратиться к врачу, если повышена температура, появился озноб, слабость, тошнота.

Чем раньше будет оказана помощь, тем ниже риски неблагоприятных исходов. При угрожающем выкидыше может быть назначена медикаментозная терапия, которая позволяет сохранить беременность и предотвратить нарушения в развитии плода. Кроме того, врачебное вмешательство необходимо для предотвращения осложнений, которые могут не только угрожать здоровью, но и жизни женщины.

Как предотвратить выкидыш: что делать, чтобы сохранить беременность

К сожалению, полностью исключить вероятность прерывания беременности невозможно. Но снизить риски позволяют:

• подготовка к зачатию под руководством врача;
• ранняя постановка на учет;
• выполнение рекомендаций и назначений специалиста;
• отказ от вредных привычек и исключение возможных факторов риска;
• безотлагательное обращение в медицинское учреждение при любых тревожных признаках.

Ранние репродуктивные потери являются серьезной медико-социальной проблемой, так как приводят к нарушениям физического и психологического состояния женщин. Важно знать, что правильная прегравидарная подготовка и обращение к гинекологу сразу после положительного теста на беременность способствуют снижению вероятности потерь и позволяют вовремя принять меры для предотвращения самопроизвольного аборта.