Эндометриоз

Эндометриоз — распространенная патология, которая затрагивает до 10% всех женщин репродуктивного возраста. Чаще всего заболевание выявляется в 25—45 лет, но есть случаи, когда оно диагностируется до первой менструации, а также после наступления менопаузы. Патология связана со снижением фертильности, нередко она обнаруживается во время поиска причин бесплодия. Но влияние болезни на женский организм не ограничивается репродуктивной системой^1—4. В статье эксперты образовательного портала Women First рассказывают о развитии эндометриоза, его симптомах, осложнениях и способах лечения.

Эндометриоз: что это такое

Эндометриоз — хроническое воспалительное заболевание с доброкачественным прогрессирующим течением, при котором за пределами полости матки обнаруживаются ткани, морфологически и функционально подобные эндометрию. При этом в области эндометриоидных образований происходит локальное увеличение секреции эстрогенов и снижение чувствительности к прогестерону^1,2.

Эндометрий — это слизистая, выстилающая маточную полость. Ткань подвергается преобразованиям в течение менструального цикла под действием женских половых гормонов. Эти преобразования направлены на наступление и развитие беременности⁵:

• в первой фазе (с первого дня менструации до наступления овуляции) происходит деление клеток и формирование слизистой оболочки;
• во второй фазе цикла (после овуляции) в эндометрии формируются кровеносные сосуды, железы, начинается секреция и депонирование питательных веществ — создаются условия для имплантации эмбриона и поддержания гестации.

Эти процессы регулируются эстрогенами и прогестероном, пока их секреция поддерживается на высоком уровне, продолжается развитие эндометрия. К концу второй фазы цикла при отсутствии беременности уровни гормонов существенно падают, в эндометрии начинается разрушение сосудов, сопровождающееся кровотечением, верхние слои слизистой отторгаются и выходят вместе с кровью. Параллельно начинается образование нового слоя эндометрия — цикл повторяется⁵.

Вне полости матки эндометрийподобные ткани также реагируют на изменения концентраций эстрогенов и прогестерона: очаги эндометриоза увеличиваются в размерах, формируются железы и кровеносные сосуды, в конце цикла происходит кровотечение. Патология вызывает воспаление, эндометриоидные ткани способны проникать в органы и другие ткани, разрушать их, вызывать рубцевание^3,4.

Несмотря на доброкачественный характер эндометриоидных образований, патологию связывают с повышенным риском развития неоплазий и рака яичников^1,2.

У большинства женщин отмечается регресс заболевания после угасания репродуктивной функции и наступления менопаузы^1,3.

Причины патологии

На данный момент нет единого объяснения причин патологического процесса. Наиболее часто рассматриваются следующие теории⁶:

• ретроградной менструации. Это одна из первых теорий, авторы которой пытались объяснить начало патологического процесса. Согласно ей, при обратном забросе менструальных выделений через маточные трубы в брюшную полость, клетки эндометрия распространяются по лимфатической или кровеносной системе, образуя очаги в разных местах. Но ретроградные менструации наблюдаются у 76—90% женщин, также у них обнаруживаются клетки эндометрия в брюшной полости, при этом болезнь развивается не у всех. Ученые предположили, что для запуска патологического процесса нужны триггеры, которыми могут являться нарушение механизма удаления менструальной крови из брюшной полости, повышенная устойчивость эндометрийподобных клеток к факторам, вызывающим их естественную гибель, изменение состава и увеличение количества серозной жидкости, вырабатываемой брюшиной. Однако данная теория не может объяснить развитие заболевания до наступления менархе и после менопаузы, после гистерэктомии, а также случаи эндометриоза у мужчин;
• метапластическая теория. В ее основе лежит предположение, что эндометриоидные образования развиваются из эмбриональных структур: зародышевого эпителия яичников, остатков Вольфова и Мюллеровых протоков. Эта теория объясняет случаи заболевания в подростковом и постменопаузальном периодах, появление пораженных участков за пределами малого таза. Есть версия, что источником эндометриоза являются стволовые клетки, содержащие определенный набор генов, позволяющий им дифференцироваться в клетки, подобные эндометрию. Клеточные процессы происходят также при воздействии триггерных факторов;
• аутоиммунная теория. Сторонники этой теории связывают болезнь со снижением противовоспалительной активности и изменением иммунного ответа. Иммунная система отвечает за устранение эндометрийподобных клеток за пределами полости матки. Предполагается, что при патологии клетки либо становятся более устойчивыми к иммунному воздействию, либо иммунный ответ недостаточно сильный для их устранения. Но аутоиммунная теория не проясняет связь между заболеванием и сопутствующим ему воспалительным процессом: вопрос о том, является ли воспаление следствием эндометриоза или же, наоборот, патология развивается на фоне имеющегося воспаления, остается открытым;
• теория оксидативного стресса. Дисбаланс между антиоксидантами и активными формами кислорода может провоцировать воспалительные реакции и клеточную трансформацию. При оксидативном стрессе повреждается оболочка брюшины, меняется состав серозной жидкости, усиливаются спаечные процессы, что может способствовать росту эндометриоидных очагов;
• генетическая предрасположенность. С помощью близнецового метода исследований (изучение каких-либо проявлений на однояйцевых и разнояйцевых близнецах), было установлено, что развитие патологии зависит от генетической предрасположенности. Если у близких родственников был диагностирован эндометриоз, то вероятность заболевания составляет 50%;
• эпигенетическая теория. Согласно ей, эндометрийподобные клетки приобретают способность к имплантации за пределами полости матки из-за их генетической модификации под воздействием внешних факторов.

К факторам риска относятся⁶:

• урбанизация, приводящая к загрязнению окружающей среды тяжелыми металлами, которые повышают вероятность эстрогензависимых заболеваний;
• контакт с некоторыми химическими соединениями, используемыми при производстве электроники, пластмасс, косметических средств и другой продукции;
• дефицит некоторых нутриентов. Так, у женщин с диагностированной патологией отмечался дефицит цинка, кальция, витамина D;
• дисбиоз кишечника и влагалища. Установлено, что при эндометриозе снижено количество лактобактерий, действие которых влияет на формирование иммунного ответа.

Как правило, сочетается несколько факторов, способных привести к развитию заболевания, то есть патология является мультифакторной.

Виды и классификация заболевания

Эндометриоидные очаги могут представлять собой узлы, кисты, инфильтраты (уплотненные и увеличенные участки тканей с равномерным поражением). Очаги могут быть округлыми, продолговатыми, неправильной формы. Кисты могут иметь одну или несколько полостей, заполненных геморрогическим содержимым — свежей или измененной кровью. Размер образований может достигать 4 см².

Заболевание может быть генитальным и экстрагенитальным. Генитальная форма делится на внутреннюю (поражение тела матки) и наружную (поражение фаллопиевых труб, яичников, влагалища, шейки матки и других смежных областей)¹.

В клинической практике применяются несколько классификаций эндометриоза¹:

• по происхождению;
• по глубине поражения тканей;
• по локализации очагов за пределами репродуктивных органов;
• по анатомическим проявлениям;
• по расположению и площади поражения, наличию спаечного процесса;
• по пути развития, морфологическим и функциональным особенностям;
• по необходимому объему вмешательства.

В 2021 году предложена классификация на основе расположения пораженных участков, глубины поражения, нарушений функций затронутых органов¹.

Симптомы эндометриоза

Заболевание в течение долгого времени может протекать бессимптомно. К наиболее частым проявлениям патологии относятся^1,4:

• хронические тазовые боли;
• сильные менструальные боли, которые нарушают повседневную активность и в ряде случаев требуют обращения за медицинской помощью;
• болезненность при половом акте;
• циклические нарушения со стороны кишечника: запоры, поносы, ложные болезненные позывы сходить в туалет, появление крови и/или слизи в стуле;
• нарушения в мочевыделительной системе, связанные с менструацией: боли при мочеиспускании, кровь и/или слизь в моче;
• отсутствие беременности в течение года регулярной половой жизни без контрацепции в сочетании с одним или несколькими другими симптомами.

Также признаками эндометриоза могут быть¹:

• аномальные маточные кровотечения, кровянистые выделения после полового акта, красные или темно-коричневые выделения перед менструацией или после нее;
• болезненность при менструациях и/или половых актах, которая не ослабевает при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами или при приеме комбинированных оральных контрацептивов;
• наличие заболевания у близких родственников (матери, сестер);
• сниженная фертильность при регулярной овуляции и нормальной проходимости фаллопиевых труб;
• частые аллергические реакции, повышенная восприимчивость к инфекциям;
• депрессивное состояние, тревожность, подавленность, хроническая усталость;
• мигрени накануне менструации;
• частые внезапные неконтролируемые позывы к мочеиспусканию.

При эксрагенитальной форме заболевания могут наблюдаться одышка, кровохарканье и кашель, пневмоторакс, боли в грудном отделе и между лопаток, кровянистые выделения вместе со слезами¹.

Осложнения

Распространенными осложнениям эндометриоза являются бесплодие, неблагоприятные исходы беременности, задержки внутриутробного развития, акушерские кровотечения. Помимо осложнений, связанных с репродуктивной функцией, заболевание без лечения может привести к следующим последствиям⁴:

• снижение болевого порога. В местах локализации эндометриоидных поражений увеличивается количество рецепторов, воспринимающих болевые ощущения. По мере прогрессирования патологии боли становятся сильнее, иногда описываются как невыносимые, и хуже поддаются купированию, что значительно снижает качество жизни;
• повышение риска сердечно-сосудистых событий. Хроническое воспаление, оксидативный стресс и повышенное содержание липопротеидов низкой плотности, характерное для женщин с эндометриозом, способствуют повреждению стенок сосудов, развитию ишемической болезни сердца и атеросклероза;
• повышение вероятности развития аутоиммунных заболеваний, например, системной красной волчанки, ревматоидного артрита, рассеянного склероза, автоиммунного тиреоидита, непереносимости глютена, воспалений кишечника и другой патологии.

Многие исследования указывают на то, что пациентки с эндометриоидными поражениями более склонны к депрессиям, тревожным расстройствам и другим психоэмоциональным нарушениям⁴.

Диагностика патологии

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб пациентки и симптомов, а также результатов обследования, которое включает¹:

• осмотр половых органов, бимануальное и ректоабдоминальное исследование, осмотр шейки матки в зеркалах;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза, желательно интравагинальным способом;
• магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза;
• диагностическую лапароскопию при отсутствии патологии по данным УЗИ или МРТ, но наличии симптомов.

После постановки диагноза принимается решение о тактике ведения пациентки.

Лечение и профилактика

Для лечения патологии применяются хирургические и консервативные методы, а также их комбинация. В некоторых случаях используется выжидательная тактика.

Консервативное лечение может проводиться с помощью следующих препаратов¹:

• противоревматические и нестероидные противовоспалительные препараты;
• нейромодуляторы;
• препараты на основе гестагенов;
• комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и внутриматочные терапевтические системы с прогестагенами, если пациентке необходима контрацепция;
• агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ);
• ингибиторы ароматазы.

Хирургическое лечение в большинстве случаев проводится лапароскопически. Во время операции удаляются патологические очаги и пораженные ткани. В тяжелых случаях может быть показано удаление матки и яичников¹.

Специфической профилактики патологии не предусмотрено. Пациенткам с установленным диагнозом и проведенным лечением показано амбулаторное динамическое наблюдение у гинеколога. Также им рекомендуется придерживаться здорового образа жизни, отказаться от вредных привычек и поддерживать физическую активность¹.