Ранний климакс

В норме период менопаузального перехода начинается в 40–45 лет и заканчивается менопаузой (полным прекращением менструаций) в возрасте 45–55 лет¹. Однако под влиянием внутренних и внешних факторов у некоторых женщин менопауза может наступить раньше. С чем связано преждевременное угасание фертильной функции, какие симптомы могут указывать на ранний климакс, какие методы лечения применяются в современной гинекологической практике, рассказываем в статье.

Причины ранней менопаузы

В зависимости от возраста прекращения менструаций выделяют преждевременную (до 40 лет) и раннюю (от 40 до 44 лет) менопаузу¹. Несмотря на то, что популяционные данные ограничены, известно, что преждевременная менопауза возникает примерно у 1–8,6%, а ранняя — у 4,9–9,4% женщин².

Этиология раннего климакса до конца не изучена. Однако в настоящее время наиболее распространенными причинами преждевременного угасания фертильной функции признаны наследственная предрасположенность, аутоиммунные нарушения, лучевая и химиотерапия, хирургические вмешательства на органах репродуктивной системы, некоторые факторы окружающей среды^{2, 3}.

Генетические факторы

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ), которая во многом обусловливает наступление раннего климакса, в ряде случаев имеет генетическую природу. Согласно результатам последних исследований, наследственный характер заболевания выявляется у 20–25% пациенток с преждевременной недостаточностью яичников. К настоящему времени известно уже 49 генетических аномалий, ассоциированных с развитием ПНЯ, при этом большинство из них связаны с Х-хромосомой³.

Аутоиммунные нарушения

По различным оценкам, приблизительно в 20–30% случаев раннего климакса играют роль аутоиммунные механизмы. Преждевременная недостаточность яичников часто ассоциируется с различными эндокринными патологиями, а также сопровождает заболевания, в патогенезе которых важную роль играет аутоиммунное воспаление, например, хронический кандидоз, ревматоидный артрит, идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, алопецию, болезнь Крона. Наиболее часто преждевременная недостаточность яичников и связанная с нею ранняя менопауза наблюдаются при гипотиреозе — его имеют около 10 % женщин с ПНЯ³.

Важно отметить, что надежного маркера аутоиммунного поражения яичников до сих пор не найдено. Наличие антител к яичникам было продемонстрировано в ряде исследований с участием женщин с ПНЯ, но низкая специфичность не позволяет использовать их определение в клинической практике. В связи с этим единственным эффективным путем подтверждения аутоиммунной природы ПНЯ остается поиск сопутствующих аутоиммунных заболеваний³.

Ятрогенные факторы

Основными причинами ятрогенной преждевременной недостаточности яичников являются хирургические вмешательства в области таза, радиотерапия или химиотерапия. Очевидно, что двусторонняя овариоэктомия (операция по удалению яичников) является причиной наступления хирургической менопаузы. Однако по некоторым данным, удаление матки без овариоэктомии тоже может способствовать наступлению раннего климакса³.

Лучевая и химиотерапия повышают риск преждевременного снижения функции яичников. Препараты, которые используются в протоколах химиотерапии, приводят к нарушениям внутриклеточных процессов и пролиферации клеток. Лучевая терапия оказывает негативное влияние на функциональность яичников даже при использовании тазового экранирования. Выраженность побочных действий зависит от возраста, дозы облучения и поля применения³.

Факторы окружающей среды

Известно, что курение является фактором риска ранней менопаузы. Однако на сегодняшний день остается не до конца ясным, может ли воздействие окружающей среды быть достаточно сильным, чтобы спровоцировать развитие преждевременной недостаточности яичников. Имеющиеся данные о воздействии тяжелых металлов, растворителей, пестицидов, пластмасс и промышленных химикатов на фертильную функцию женщины на данный момент неоднозначны, но исследования в этом направлении продолжаются³.

Симптомы ранней менопаузы

Ранний климакс характеризуется постепенным снижением, а затем и полным угасанием функции яичников, что приводит к развитию гипергонадотропного гипогонадизма — состояния, при котором наблюдается недостаточность гормонов яичников (эстрогенов и прогестерона) и избыточная выработка гормонов гипофиза, участвующих в репродуктивных процессах. В результате гормонального дисбаланса изменяется работа лимбических структур мозга, нарушается секреция нейрогормонов, развиваются инволютивные и атрофические процессы в репродуктивной системе и органах, чувствительных к уровням эстрогенов и прогестерона⁴.

Эстрогеновые рецепторы расположены в большинстве органов и тканей организма, поэтому поддержание соответствующих уровней эстрогенов необходимо для их оптимального функционирования. Результаты многочисленных исследований последних лет доказали связь эстрогенного дефицита с изменениями вазомоторной регуляции, композиционного состава тела, возникновением остеопороза и других метаболических нарушений⁴.

Каждая женщина индивидуальна, поэтому и клинические проявления раннего климакса могут отличаться. Тем не менее существует ряд признаков, указывающих на преждевременное угасание функции яичников:

• Нарушение менструального цикла. При ранней менопаузе в яичниках уменьшается количество фолликулов, что приводит к снижению секреции эстрогенов. Первым признаком гормональных изменений может стать нарушение менструального цикла по типу олигоменореи или аменореи³. Вследствие преждевременной недостаточности яичников промежуток между менструациями удлиняется, а выделения становятся более скудными. В конце ранней перименопаузы кровотечения могут отсутствовать в течение полугода и более^1,5.
• Вазомоторные симптомы. Дефицит эстрогенов у большинства женщин приводит к появлению приливов — приступов жара в верхней половине туловища, которые могут сопровождаться кратковременным подъемом температуры тела, повышенным потоотделением и заканчиваться ознобом. Приливы возникают внезапно без видимых причин или провоцируются психологическими факторами, резким изменением температуры окружающей среды, теплым питьем. Субъективное восприятие прилива длится от нескольких секунд до 60 минут, в среднем — от 3 до 4 минут⁴.
• Урогенитальные симптомы. Одним из частых проявлений недостатка эстрогенов при раннем климаксе является генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС), который может включать сухость, зуд и жжение в области наружных половых органов и влагалища, частые и/или болезненные мочеиспускания, дискомфорт и боль во время полового акта, снижение либидо^3,4.
• Психоэмоциональные нарушения. Расстройства психоэмоциональной сферы в пери- и ранней постменопаузе могут проявляться перепадами настроения, тревожностью, раздражительностью, повышенной возбудимостью, агрессией, паническими атаками, депрессивными эпизодами. Умеренные проявления депрессии выявляются примерно у 50% женщин, которые обращаются за медицинской помощью вследствие климактерического синдрома. Этиология депрессивных симптомов во время ранней менопаузы остается до конца неясной. Среди главных патогенетических факторов упоминаются изменения уровней гормонов, нейромедиаторов, мозгового кровотока и генетическая предрасположенность⁴. 
• Расстройство сна. Почти половина женщин во время менопаузального перехода предъявляют жалобы на нарушения сна, которые включают удлинение фазы засыпания, прерывистый сон, пробуждение ранее назначенного срока. Нарушения сна могут быть вызваны частыми пробуждениями из-за ночных приливов или психологическими проблемами, характерными для этого периода жизни, а также ухудшением здоровья в целом⁴.
• Когнитивные нарушения. Ранний климакс также связан с когнитивной дисфункцией и повышенным риском развития деменции. Поскольку мозг в молодом возрасте более уязвим к дефициту эстрогенов, негативное влияние на вербальную память при ранней менопаузе выражено сильнее. Исследования показали, что хирургическая менопауза в молодом возрасте оказалась связана с депрессией, тревогой, ухудшением когнитивных функций и развитием болезни Альцгеймера, а также повышением долгосрочного риска развития паркинсонизма³.

Важно отметить, что в зависимости от уровня эстрогенов и индивидуальных особенностей организма, климактерические симптомы могут возникать по отдельности или в комплексе, беспокоить постоянно или усиливаться в определенные периоды, а затем ослабевать.

Часто женщины оказываются не готовы к таким изменениям и испытывают психологический дискомфорт. Если и вы замечаете у себя признаки раннего климакса, не стоит оставаться с проблемой один на один. Климактерический синдром хорошо поддается медикаментозной коррекции. Подобрать подходящее лечение поможет врач после комплексного обследования и подтверждения диагноза.

Диагностика раннего климакса

Диагностикой и лечением преждевременной недостаточности яичников занимается акушер-гинеколог. На первичном приеме врач проводит визуальный осмотр наружных половых органов и бимануальное влагалищное исследование, оценивает состояние молочных желез, измеряет антропометрические показатели и рассчитывает индекс массы тела (ИМТ)¹. 

С целью оценки гормонального статуса и состояния органов мочеполовой системы женщине назначаются лабораторные и инструментальные исследования^1,3:

• Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Исследование уровня ФСГ в сыворотке крови проводится как минимум два раза с промежутком не менее четырех недель. Необходимость двух анализов обусловлена тем, что повышение ФСГ может быть преходящим вследствие неравномерного во времени снижения функции яичников. 
• Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и пролактина. Определение концентраций ТТГ и пролактина в крови выполняется для дифференциальной диагностики причин нарушения менструального цикла, атипичных вазомоторных симптомов, нарушений сна, быстрой утомляемости, колебаний веса.
• Молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого. Исследование проводится при наличии жалоб и клинических признаков генитоуринарного менопаузального синдрома для выявления микроорганизмов-маркеров бактериального вагиноза.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ выполняются с целью исключения заболеваний органов малого таза.
• Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. Преждевременная недостаточность яичников является фактором риска развития остеопороза, поэтому всем пациенткам с ранним климаксом рекомендуется проводить исследование минеральной плотности костной ткани.

В зависимости от предъявляемых жалоб врач может назначить женщине дополнительные исследования, например, цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) и определение ДНК вирусов папилломы человека, ЭКГ и УЗИ сердца, маммографию, лабораторные исследования гормонов щитовидной железы, а также направить на консультации к онкологу, эндокринологу, неврологу, кардиологу и другим профильным специалистам. 

Лечение раннего климакса

Основным методом лечения раннего климакса является менопаузальная гормональная терапия (МГТ). Целью медикаментозной коррекции является поддержание достаточной концентрации эстрадиола, что позволяет снизить риск развития серьезных последствий, связанных с длительным дефицитом эстрогенов³.

Лекарственные средства подбираются с учетом индивидуальных особенностей и возможных побочных действий. При подборе гормональных препаратов и режима дозирования врач оценивает ожидаемой эффект и потенциальные риски. Если в ходе диагностики у женщины выявляются абсолютные противопоказания к применению МГТ, ей могут быть рекомендованы другие способы коррекции климактерического синдрома. При появлении нежелательных эффектов в процессе лечения, врач может заменить препарат или полностью отменить менопаузальную гормональную терапию^1,3.

Женщинам с выраженными проявлениями генитоуринарного менопаузального синдрома дополнительно могут быть назначены местные эстрогенсодержащие средства в форме мазей, кремов и свечей. Они способствуют уменьшению урогенитальных симптомов климакса и нормализуют состояние слизистой оболочки наружных половых органов, предупреждая появление неприятных ощущений во время полового акта³.

В дополнение к менопаузальной гормональной терапии врач также может рекомендовать прием седативных препаратов, средств для поддержания работы сердечно-сосудистой системы, гиполипидемических препаратов для снижения уровня холестерина, витаминно-минеральных комплексов с кальцием и витамином D для профилактики остеопороза. Для поддержки тонуса мышц тазового дна и здоровья опорно-двигательного аппарата могут быть рекомендованы занятия лечебной физкультурой⁴.

Провести комплексную диагностику и подобрать адекватное лечение раннего климакса может только врач. Запишитесь на консультацию к гинекологу, пройдите обследование и получите необходимые рекомендации по поддержанию здоровья.