Неразвивающаяся беременность на раннем сроке

Замершие, или неразвивающиеся, беременности (НБ) составляют значительную часть в структуре репродуктивных потерь, а их последствия негативно сказываются на здоровье и эмоциональном состоянии женщины. В статье рассказываем о возможных причинах замершей гестации, факторах риска, последствиях и врачебной тактике в отношении пациенток с НБ.

Что называют замершей беременностью?

Замершей беременностью называют один из вариантов невынашивания, при котором происходит внутриутробная гибель эмбриона, но он не покидает полость матки¹. Также это состояние также называют несостоявшимся выкидышем. Основное отличие неразвивающейся беременности от выкидыша — отсутствие самопроизвольного полного или частичного опорожнения матки².

Наиболее часто НБ происходит на ранних сроках — в I триместре, до 12 недели гестации. Большинство потерь случается в 5—7 недель, после 10 недель частота неблагоприятных исходов снижается втрое. На основании ультразвуковой диагностики (УЗИ) выделяют два типа неразвивающейся беременности^3,4:

• ранняя гибель эмбриона (плода). При этом типе замершей гестации у эмбриона отсутствует сердцебиение. На сроке 7-8 недель на УЗИ может присутствовать сомнительная картина, когда визуализация не позволяет однозначно сделать вывод о наличии эмбриона в плодном яйце. Доля ранней гибели эмбриона в структуре замершей беременности составляет 62,5%;
• анэмбриония. В этом случае в первые 4-5 недель после зачатия эмбрион перестает развиваться, происходит его распад на клеточном уровне, а на УЗИ наблюдается пустое плодное яйцо. По данным масштабного британского исследования анэмбриония встречается в 37,5% случаев замершей беременности.

Общая распространенность НБ в популяции при одноплодных беременностях составляет около 2%, при многоплодных — в два раза больше³.

Наиболее частые причины замершей гестации

Замершая беременность, как и другие репродуктивные потери на ранних сроках, является многофакторным и полиэтиологичным состоянием, поэтому выяснение точной причины затруднено. Выделяют три основные группы факторов, приводящих к невынашиванию²:

• эмбриональные генетические дефекты. До 95% случаев НБ связаны с хромосомными аномалиями и нарушениями эмбриогенеза из-за влияния химических или физических факторов. Особую роль в этиологии замершей беременности играют количественные изменения в хромосомном наборе. Самые распространенные среди них — трисомии, когда в наборе вместо двух хромосом присутствуют три. Трисомии приводят к развитию синдромов Дауна, Патау, Эдвардса, могут вызывать остановку в развитии и приводить к гибели эмбриона на ранних сроках. Также к репродуктивным потерям приводят генные мутации, которые происходят на фоне облучения, температурного воздействия, вирусных инфекций, приема некоторых лекарственных препаратов;
• материнские факторы. К ним относятся инфекции и аномалии строения репродуктивных органов, эндокринные, иммунологические, генетические нарушения у женщины. Ученые отмечают, что в 17% случаев замершая беременность ассоциирована с эндокринной патологией — синдромом поликистозных яичников, дисфункцией коры надпочечников, гиперпролактинемией, сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы, недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла. До 10% случаев НБ связаны с системными аутоиммунными состояниями, приводящими к образованию антифосфолипидных антител и развитию антифосфолипидного синдрома (АФС). При АФС происходит повышенное тромбообразование, начинается ишемия тканей матки и воспаление хориона или плаценты, в результате происходит гибель эмбриона. В группу значимых материнских факторов входят генитальный инфантилизм, аномалии развития половых органов (например, двурогая матка), внутриматочные спайки, миомы и полипы, истмико-цервикальная недостаточность. Воспалительные факторы связаны с хроническими рецидивирующими инфекционными процессами, протекающими бессимптомно;
• отцовские факторы. К ним относятся повреждения ДНК сперматозоидов, нарушения в составе семенной жидкости.

Нередко замершая беременность становится результатом сочетания нескольких факторов. Во многих случаях не удается точно определить причину, так как нет возможности провести исследование продуктов зачатия^2,3.

Факторы риска

На вероятность НБ на ранних сроках влияют³:

• возраст матери. Доказано, что поздний репродуктивный возраст связан с высокой вероятностью репродуктивных потерь из-за генетического фактора. Результаты когортного исследования норвежских ученых с участием 421 000 женщин показали, что минимальная вероятность выкидыша (не более 10%) в возрастной группе 25—29 лет, а в группе 45 лет и старше риск достигает 53%. Кроме того, соматический статус и возраст отца также влияют на течение беременности;
• ожирение. Несколько исследований показали, что индекс массы тела (ИМТ) более 25 кг/м² связан с повышенными рисками невынашивания, а при ИМТ > 28 кг/м² возрастает вероятность выкидышей на ранних сроках. Данные регрессивного анализа 30 000 беременностей указывают на то, что избыточная масса тела и ожирение являются вторым по значимости фактором риска после возраста³;
• невынашивание предыдущих беременностей. Если у женщины уже были выкидыши или преждевременные роды, то вероятность замершей гестации значительно увеличивается. Это связано с тем, что причины, приведшие к репродуктивным потерям в прошлом, сохраняются, так как они не были установлены и устранены. Помимо изначальных причин, могут добавиться осложнения после НБ, например, воспалительные процессы в эндометрии матки;
• вредные привычки. Замершая беременность и другие виды выкидышей связаны с употреблением алкоголя после зачатия, активным курением более 10 сигарет в день и с пассивным курением, использованием наркотических веществ, особенно кокаина, злоупотреблением кофеином (4-5 чашек кофе в день и более) и кофеинсодержащими напитками;
• неблагоприятная окружающая среда и профессиональные вредности. Среди жительниц крупных городов и работниц предприятий, где возможен регулярный контакт с красителями, бензолом, инсектицидами, пестицидами, анестезиологическими газами статистически выше распространенность замершей гестации. Также НБ случается чаще на фоне профессиональной деятельности, связанной с поднятием тяжестей, вибрациями, ионизирующим излучением^2,3;
• прием лекарственных препаратов. Вызвать выкидыш на ранних сроках может действие противогрибковых и противоопухолевых препаратов, антидепрессантов, ретиноидов, нестероидных противовоспалительных средств;
• дефицит микронутриентов. Недостаток витамина D, нарушение кальциевого баланса рассматриваются как дополнительные маркеры риска.

Ряд ученых рассматривают стресс как еще одну причину, способную спровоцировать НБ. При стрессе происходит сужение сосудов, в результате чего нарушается питание и дыхание плода. Второй возможный механизм действия связывают с психоцитокиновой реакцией, когда в состоянии стресса происходит неадекватный ответ иммунной системы, и эмбрион начинает отторгаться³.

Симптомы замершей беременности

Клинические признаки НБ на этих сроках могут отсутствовать. Если плод остается в матке в течение 3-4 недель после гибели, то могут появиться следующие симптомы³:

• слабость, общее ухудшение самочувствия;
• повышение температуры тела;
• спастические боли внизу живота и в пояснице;
• мажущие влагалищные выделения.

Однако на основании этих симптомов нельзя произвести точную диагностику, так как они не являются специфическими.

Возможные последствия

Замершая беременность может привести к развитию таких осложнений, как^2,4:

• гнойно-септические и геморрагические процессы. При длительном сохранении продуктов зачатия в полости матки начинается некроз его тканей, который может спровоцировать сепсис, воспалительные реакции и сбои в системе гемостаза, вплоть до развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома), который несет серьезную угрозу для здоровья и жизни женщины;
• повреждение рецепторного аппарата эндометрия. Необходимое условие для успешной имплантации эмбриона в слизистую матки — рецептивность эндометрия, то есть его способность воспринимать продукт зачатия, обеспечивать его закрепление и интеграцию в систему материнского кровотока. После замершей гестации эта способность может быть снижена, что становится причиной проблем с зачатием в дальнейшем;
• хронический эндометрит. Это осложнение затрагивает всех женщин, перенесших НБ. Эндометрит — это воспаление эндометрия, которое может быть вызвано бактериями, вирусами, смешанными инфекциями, контактом с некротизированными ворсинами хориона. Патология сопровождается изменениями функции и строения эндометрия, что повышает риски повторных репродуктивных потерь и бесплодия.

Каждая прерванная беременность усугубляет патогенетические процессы, приводящие к неблагоприятным исходам и эпизодам невынашивания в дальнейшем.

Диагностика

Основной метод диагностики — ультразвуковое исследование (УЗИ). Это самый информативный и доступный способ дифференцирования прогрессирующей и замершей гестации, а также определения расположения плодного яйца с целью исключения внематочной локализации. На ранних сроках предпочтение отдается трансвагинальному УЗИ^1,2,5.

Базовыми признаками, по которым можно заподозрить замершую гестацию в I триместре, являются⁵:

• отсутствие зародыша в плодном яйце. При этом диаметр яйца 20—25 мм, размер матки соответствует 5—7 неделям гестации, что не совпадает с фактическим сроком. При этом на повторных УЗИ с интервалом в 7—10 дней не фиксируется никаких изменений;
• остатки зародыша в плодной яйце, отсутствие признаков закладки ворсинчатого хориона. Размер плодного яйца в норме и к 10-11 неделе достигает 45—55 мм, но не визуализируется хорион, который должен быть заметен с 8 недели;
• размер эмбриона не соответствует гестационному сроку и диаметру плодного мешка (разница между средним диаметром мешка и копчико-теменным размером плода менее 5 мм);
• у эмбриона нет сердцебиения при копчико-теменном размере 7 мм.

Результаты ультразвукового исследования позволяют предположить остановку прогрессирования гестации. Для постановки точного диагноза может быть проведено еще одно УЗИ другим специалистом, а также организовано динамической наблюдение пациентки. Во время наблюдения женщина может находиться в стационаре или дома, если нет признаков кровотечения и ухудшения самочувствия. С интервалом в неделю-полторы выполняется повторное УЗИ, при отсутствии изменений диагноз может быт подтвержден^1,5.

В сомнительных случаях, а также женщинам с привычным невынашиванием могут быть показаны дополнительные исследования^1,2:

• определение концентрации хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ). Это один из главных маркеров прогрессирования гестации. Анализ проводится несколько раз для оценки динамики — снижение уровня ХГЧ говорит о гибели эмбриона;
• определение концентрации прогестерона. Анализ на этот гормон также повторяется несколько раз, падение показателей — еще один симптом нарушений.

Из инструментальных исследований может быть проведена трансцервикальная эмбриофетоскопия. В ходе процедуры в матку через цервикальный канал вводится тонкий зонд с камерой на конце. Визуальный осмотр с увеличением позволяет оценить состояние эмбриона при неоднозначности результатов предыдущей диагностики².

Лечение при замершей беременности

Лечение НБ на включает медикаментозные и хирургические методы. Основная цель — опорожнение полости матки от продуктов зачатия¹.

Для стимулирования сокращений мышечного слоя (миометрия) и раскрытия шейки матки назначаются биоидентичные простагландины Е1 или комбинация из противогестагенных средств и синтетических простагландинов. Медикаментозная процедура проводится в условиях стационара с последующим контролем состояния женщины.

При наличии показаний может быть проведено хирургическое вмешательство. Основной метод для удаления содержимого матки — вакуум-аспирация.

В случае развития осложнений подбирается терапия для их купирования. Специальной реабилитации после НБ не проводится.

Профилактика замершей беременности

Основной способ профилактики — планирование и прегравидарная подготовка обоих партнеров. Подготовка включает⁶:

• полное обследование. Это необходимо для выявления патологий, влияющих как на репродуктивную функцию, так и на общее состояние организма женщины;
• выполнение врачебных рекомендаций. После обследования врач выдает персональные назначения, которые могут включать лечение обнаруженных заболеваний, посещение узких специалистов;
• модификацию образа жизни. Рекомендуется отказаться от вредных привычек, нормализовать режим дня, по возможности избегать контакта с токсичными веществами, излучениями, придерживаться здорового образа жизни.

Крайне важно следить за здоровьем репродуктивных органов, не допускать хронизации заболеваний и регулярно посещать гинеколога.

Ссылки

• Выкидыш (самопроизвольный аборт). Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2024 г. ID:670.
• Бектемирова Д. Р., Романова Ж. В., Душпанова А. Т. НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ: ОСНОВНЫЕ АБОРТИВНЫЕ ПРИЧИНЫ. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) // Вестник КазНМУ. 2021. (2): 25—31.
• Неразвивающаяся беременность // StatusPraesens URL: https://praesens.ru/files/2021/conference/draft_p.pdf (дата обращения: 29.10.2024).
• Аринцева А. А., Тимошкина А. С., Смирнова Т. И. НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ: ПРИЧИНЫ И СЛЕДСТВИЯ // Смоленский медицинский альманах. 2021. (2): 46—48.
• Андреева М.В., Шевцова Е.П., Заболотнева К.О., Лютая Е.Д., Сивко Т.С. Современный взгляд на проблему неразвивающейся беременности. Медицинский вестник Юга России. 2021;12(3):6-11. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-3-6-11 (дата обращения: 29.10.2024).
• Прегравидарная подготовка. Клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Версия 3.1 / [Коллектив авторов]. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2024. — 124 с

 

RUS2335747 (v1.0)