Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

Гормональная контрацепция является эффективным методом предотвращения нежелательной беременности, характеризуется высоким профилем безопасности, обратимостью, так как после завершения приема позволяет реализовать репродуктивную функцию¹. В современной клинической практике наиболее широкое распространение получили комбинированные оральные контрацептивы (КОК), частота применения которых в некоторых странах достигает 50 %². Что такое КОК, чем они отличаются от других методов контрацепции, и как правильно подобрать препарат, рассказываем в статье.

Что такое комбинированные оральные контрацептивы?

Комбинированные оральные контрацептивы — противозачаточные препараты для приема внутрь, которые содержат синтетические аналоги женских половых гормонов (эстроген и прогестин)³.

Основной механизм действия комбинированных оральных контрацептивов основан на угнетении выработки гонадотропных гормонов, подавлении фолликулогенеза и овуляции. Гестагенный компонент приводит к изменениям цервикальной слизи, эндометрия и подвижности эндотелия маточных труб, тем самым укрепляя противозачаточное действие³.

Эффективность средств продемонстрирована во многих клинических исследованиях. Показано, что при относительном соблюдении режима приема таблеток на 100 женщин, применяющих комбинированные оральные контрацептивы в течение первого года, приходится около 8 случаев незапланированной беременности. При абсолютном соблюдении схемы приема на 100 женщин, применяющих препараты в течение первого года, приходится менее 1 случая незапланированной беременности (3 случая на 1 тыс. женщин)³.

Виды комбинированных оральных контрацептивов

В зависимости от комбинации эстрогена и прогестина есть следующие виды оральных контрацептивов^3,4:

• Монофазные. Препараты этой группы содержат одинаковое количество гормонов в каждой таблетке, то есть на протяжении всего приема ежедневно в организм поступает одинаковая доза эстрогена и гестагена.
• Двухфазные. В двухфазных гормональных средствах дозировка эстрогенного компонента постоянна во всех таблетках, а доза прогестина меняется в зависимости от фазы менструального цикла. Изменение дозы гестагенного компонента позволяет более точно имитировать естественные колебания гормонов в течение менструального цикла.
• Трехфазные. Контрацептивы этой группы содержат тройную комбинацию гормонов, которая также зависит от фазы менструального цикла. Благодаря такому сочетанию, общую курсовую дозу гестагенного компонента удается снизить на 40 %.

В зависимости от состава эстрогенного и гестагенного компонентов, а также присутствия дополнительных активных веществ КОК могут оказывать различное дополнительное влияние на женский организм. Например, контрацептивные препараты с фолатами способствуют коррекции дефицита фолиевой кислоты, могут положительно влиять на здоровье кожи, волос и ногтей, улучшать психоэмоциональное состояние. Гормональные средства с эстрогенами, идентичными натуральному, и гестагенами 4 поколения могут способствовать нормализации обмена веществ и либидо³.

Противопоказания к приему гормональных контрацептивов

Несмотря на высокий профиль безопасности, комбинированные оральные контрацептивы имеют ряд противопоказаний, которые обязательно учитывать при выборе метода контрацепции. К абсолютным противопоказаниям относятся⁴:

• венозная тромбоэмболическая болезнь;
• обширное оперативное вмешательство с длительной иммобилизацией;
• нарушения в свертывающей системе крови;
• тяжелые заболевания сердца и сосудов, печени, аутоиммунная патология;
• курение более 15 сигарет в день (для женщин старше 35 лет);
• рак молочной железы или подозрение на него;
• грудное вскармливание (первые шесть недель после родов).

С осторожностью препараты КОК применяют при диагностированной гиперлипидемии (нарушении липидного обмена), контролируемой артериальной гипертензии, хронической сердечно-сосудистой патологии и заболеваниях печени, курении менее 15 сигарет в сутки, послеродовом периоде (до шести месяцев после родов), воспалительных болезнях кишечника. При всех указанных состояниях и заболеваниях решение о возможности приема КОК принимает врач после комплексного обследования⁴.

Возможные побочные эффекты

Действие комбинированных оральных контрацептивов на женский организм индивидуально, поэтому иногда их прием может быть связан с появлением побочных эффектов. Отмечается, что нежелательные явления от применения КОК развиваются в первые четыре месяца у 10–40 % женщин, затем их частота снижается до 5–10 %⁴.

Среди побочных эффектов от приема комбинированных оральных контрацептивов наиболее распространены⁴:

• головные боли;
• приступы головокружения;
• перепады настроения, подавленность;
• выделения по типу мазни;
• увеличение веса;
• ухудшение состояния кожи;
• снижение сексуального влечения;
• нарушения сна;
• диспепсические расстройства (изменение аппетита, тошнота, нарушение стула);
• аллергические реакции.

Если побочные эффекты выражены значительно, сохраняются дольше четырех месяцев или усиливаются, следует сообщить о них врачу. В этом случае специалист подберет другое средство контрацепции⁴.

Как выбрать и как принимать КОК?

Гормональные противозачаточные средства должны подбираться индивидуально акушером-гинекологом с обязательным учетом возраста и состояния здоровья женщины, наличия у нее хронической патологии, данных гинекологического и семейного анамнеза. Для подбора препарата специалист использует следующий алгоритм⁴:

• На первичной консультации врач проводит опрос женщины, в ходе которого собирает анамнез, выполняет осмотр на гинекологическом кресле, УЗИ органов малого таза и на основании этих данных принимает решение о возможности применения КОК. Прием гормональных оральных контрацептивов допустим при толщине эндометрия не менее 4 мм, регулярном менструальном цикле.
• Врач консультирует женщину о методах контрацепции, помогает выбрать конкретное средство с учетом состава, характеристик и терапевтических эффектов.
• В течение трех следующих месяцев проводится наблюдение, которое позволяет оценить переносимость орального контрацептива и его влияние на организм. Если у женщины появляются выраженные побочные эффекты, которые снижают качество ее жизни, врач производит замену КОК.

Противозачаточными препаратами первой линии у женщин репродуктивного возраста являются монофазные гормональные контрацептивы с низкоандрогенным гестагеном, которые содержат не более 35 мкг эстрогена в одной таблетке. В качестве альтернативного средства при появлении нежелательных эффектов могут быть рассмотрены трехфазные КОК. В качестве средств первой линии их рекомендуют женщинам, у которых выявлены признаки дефицита эстрогенов⁴.

При выборе гормональных контрацептивов специалист обязательно учитывает состояние здоровья и образ жизни женщины. Так, при выявлении симптомов высокого уровня андрогенов и акне врач может рекомендовать препараты с антиандрогенными прогестагенами, при нарушениях менструального цикла — КОК с выраженным прогестагенным эффектом, женщинам с никотиновой зависимостью — контрацептивы с минимальным содержанием эстрогенного компонента⁴.

Применение КОК у женщин разного возраста

Одним из важных критериев выбора КОК является репродуктивный возраст женщины: подростковый, фертильный или перименопаузальный период. Наиболее тщательно к подбору препарата следует подходить молодым девушкам и женщинам старше 40 лет.

Любые лекарственные средства в подростковом возрасте должны назначаться только после осмотра врача и обследования пациента, особенно это касается гормональной контрацепции. Согласно международным и российским клиническим рекомендациям, при выборе КОК врач собирает личный и семейный анамнез, оценивает состояние здоровья в момент обращения и проводит осмотр подростка⁵.

Показано, что в молодом возрасте предпочтительнее выбирать гормональные контрацептивы, которые содержат минимальные дозы эстрогена. Меньшее количество этого полового гормона обеспечивает лучшую переносимость и безопасность КОК. Что касается гестагенного компонента, то предпочтение отдается препаратам с прогестинами третьего поколения. Они обладают минимальной андрогенной активностью, что позволяет снизить риск развития таких побочных эффектов, как увеличение веса, акне, негативные изменения углеводного и жирового обменов⁵.

С приближением менопаузы некоторые женщины перестают уделять должное внимание контрацепции, полагая, что риск наступления нежелательной беременности уже невысокий. Это неверно. По мнению специалистов ВОЗ, полную потерю фертильности у женщин нельзя констатировать до возраста 59 лет, поскольку наступление беременности все еще возможно².

Согласно Национальным медицинским критериям приемлемости методов контрацепции, женщинам старше 40 лет следует отдавать предпочтение КОК с эстрогеном, идентичным натуральному^2,3. Клинические наблюдения и данные литературы показывают, что комбинированная оральная контрацепция у женщин старшего репродуктивного возраста и менопаузального перехода не только надежно защищает от нежелательной беременности, но и способствует снижению риска аномальных маточных кровотечений и онкологических заболеваний. Особо актуальным является выраженное (на 46 %) снижение риска рака яичников, которое нарастает в зависимости от длительности применения и сохраняется более 15 лет после прекращения приема КОК².

Комбинированные оральные контрацептивы — надежный метод контрацепции, который при правильном выборе средства не оказывает негативного влияния на женский организм и защищает от нежелательной беременности. Чтобы снизить риск развития побочных явлений, необходимо подбирать КОК вместе с гинекологом. Врач поможет вам выбрать подходящий препарат, учитывая особенности организма и образ жизни.