Апоплексия яичника

Апоплексия яичника занимает третье место в структуре острых гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста. Чаще всего патология встречается у женщин 20—35 лет, в некоторых случаях необходимо хирургическое вмешательство. В статье рассказываем о причинах этого состояния, его проявлениях и способах лечения.

Что такое апоплексия яичника

Апоплексия — это спонтанный разрыв тканей яичника (граафова пузырька, фолликулярной кисты, стромы, кисты желтого тела) с последующим кровоизлиянием в брюшную полость. Разрыв может произойти в любой фазе менструального цикла, но большая часть случаев приходится на время овуляции и период после нее, когда на месте созревшего фолликула идет формирование желтого тела. Это связано с тем, что накануне овуляции происходит изменения в тканях и сосудах: увеличивается кровенаполнение, растет внутреннее давление, образуются новые сосуды для питания желтого тела. Также перед овуляцией и накануне менструации повышается выработка гонадотропных гормонов гипофиза. Эти процессы могут привести к образованию гематомы и последующему ее разрыву. Чаще всего источником кровоизлияния является желтое тело или его киста. Апоплексия яичника (АЯ) может произойти и во время беременности¹.

Патология может затронуть оба яичника, но вероятность разрыва правого в 2—4 раза выше, чем левого. Это связано с более интенсивным кровоснабжением с правой стороны. В 42—69% случаев происходит рецидив состояния².

Даже разрыв диаметром до 1 см может привести к обильному кровоизлиянию и требовать неотложного вмешательства. Объем кровопотери может составлять от 50 мл до 2-3 л, в зависимости от него выделяют следующие степени тяжести^{1, 2}:

• легкая — кровопотеря до 150 мл;
• средняя — кровопотеря 150—500 мл;
• тяжелая — кровопотеря более 500 мл.

По клинической картине различают 3 формы апоплексии яичника^{1, 2}:

• болевую — сопровождается болевым синдромом;
• анемическую (геморрагическую) — идет внутреннее кровотечение, но болезненность слабая или совсем отсутствует;
• смешанную — сочетаются оба состояния.

Распространенность всех форм АЯ примерно одинакова, в клинической практике для выбора тактики ведения пациентки принято в первую очередь учитывать тяжесть состояния^{1, 2}.

Причины апоплексии

Апоплексия яичника может быть вызвана внутренними и внешними факторами. К внутренним причинам относятся^{1, 2}:

• воспалительные заболевания органов малого таза;
• спаечные процессы;
• нейроэндокринные нарушения;
• варикозное расширение вен малого таза, застойные явления;
• склеротические процессы в сосудах репродуктивной системы;
• мелкокистозные поражения и опухоли;
• аномальное расположение матки и придатков;
• нарушения гемостаза.

Внешние факторы^{1, 2}:

• физические нагрузки, сопровождающиеся обильным притоком крови к репродуктивным органам;
• травмы живота;
• слишком интенсивный половой акт;
• влагалищное исследование;
• прием антикоагулянтов.

Также к апоплексии может привести механическое сдавление нижней части живота.

Симптомы апоплексии яичника

В некоторых случаях за несколько дней до апоплексии может присутствовать несильная тупая боль или покалывание в паху с одной стороны — это может быть связано с формированием внутрияичниковой гематомы и микрокровоизлияниями. Но обычно состояние развивается остро, нередко после сексуального контакта или физического напряжения. Женщина испытывает сильную (кинжальную) боль со стороны пораженного яичника. Ощущения могут иррадиировать в область прямой кишки, наружных половых органов, ногу, крестец, усиливаются при ходьбе^{1, 2}.

Помимо острого болевого синдрома могут беспокоить:

• слабость, сухость во рту, головокружение, бледность, посинение губ, озноб и холодный пот;
• боли при надавливании на живот — начинаются с одной стороны, затем переходят на всю нижнюю часть живота и гипогастрий;
• редко могут присутствовать необильные кровянистые влагалищные выделения, проходящие сразу после исчезновения болей;
• тахикардия, снижение артериального давления, спутанность и потеря сознания.

Если симптомы появляются в середине менструального цикла, то с высокой вероятностью они вызваны именно с АЯ и требуют немедленного обращения за помощью для предотвращения обильной кровопотери и других возможных осложнений.

Возможные осложнения

Наибольшую опасность при апоплексии яичника представляет развитие массивного внутрибрюшного кровотечения, геморрагического шока, необходимость радикальной операции и тяжелые жизнеугрожающие состояния^{1, 3}.

К отдаленным возможным осложнениям относятся^{1, 2, 3}:

• расстройства менструального цикла, связанные с сокращением овариального резерва, гормональными сбоями и ухудшением яичникового кровообращения;
• спаечный процесс, который может привести к эктопической беременности и другой патологии;
• невынашивание беременности, преэклампсия, преждевременное излитие околоплодных вод, стремительные роды, послеродовое кровотечение;
• преждевременное угасание гормональной активности яичников и связанные с этим патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной, иммунной систем.

Своевременная постановка диагноза и выбор адекватной тактики ведения пациентки позволяют сократить вероятность развития опасных состояний.

Диагностика

Диагноз ставится на основании анамнеза и обследования пациентки. При опросе важно выяснить, какое событие спровоцировало острое состояние. Признаками апоплексии являются предшествующий сексуальный контакт, поднятие тяжести или физическое напряжение.

При осмотре оценивают бледность кожных покровов и слизистых, измеряют артериальное давление (может быть пониженным) и температуру тела (возможно небольшое повышение). Пальпируется живот — он может быть немного напряженным, вздутым, болезненным со стороны пораженного органа.

Наиболее информативными инструментальными диагностическими методами являются ультразвуковое исследование (УЗИ) и лапароскопия:

• УЗИ позволяет визуализировать разрыв тканей, скопление мелко- и среднедисперсного содержимого в позадиматочном пространстве с включениями неправильной формы — так отображаются кровяные сгустки. Это приоритетный метод выбора при диагностике АЯ;
• лапароскопия позволяет визуализировать кровь в малом тазу, состояние придатков и смежных структур, цвет тканей. Точность метода достигает 98%.

Лабораторные методы диагностического поиска включают:

• клинический анализ крови. Важное значение имеет снижение уровней гемоглобина и эритроцитов;
• определение концентрации С-реактивного белка, который является индикатором травм, воспалений;
• анализ на группу крови и резус-фактор;
• коагулограмму с оценкой тромбопластинового времени, концентрации тромбоцитов, фибриногена, продуктов распада фибриногена, антитромбина III;
• измерение концентрации электролитов.

Симптомы апоплексии яичника могут быть неспецифическими, поэтому необходимо дифференцировать состояние с эктопической беременностью, аппендицитом, перекрутом ножки кисты или опухоли, кишечной непроходимостью, панкреатитом, перфоративной язвой желудка, почечной коликой, скоплением гноя в фаллопиевых трубах.

Лечение

При подозрении на АЯ показана экстренная госпитализация в гинекологический стационар. На догоспитальном этапе можно приложить холодный компресс к низу живота. Терапия направлена на остановку кровотечения, восстановление целостности органа и купирование последствий кровопотери. Могут применяться консервативные и хирургические методы — тактика выбирается на основе клинической картины и дифференциального диагноза.

Консервативное лечение

Консервативное лечение возможно при состоянии легкой степени тяжести. Если у пациентки стабильная гемодинамика, объем скопившейся в малом тазу жидкости не превышает 150 мл, болезненность отсутствует или ослабевает, то могут применяться следующие меры:

• обеспечивается полный покой;
• прикладывается холод на низ живота, чтобы вызвать спазм сосудов;
• назначаются гемостатические и спазмолитические препараты, витамины.

Лечение проводится в стационаре, под непрерывным врачебным контролем. Во многих случаях при консервативной терапии возможен рецидив АЯ, также из-за невозможности удаления сгустков крови повышена вероятность развития спаечного процесса.

При повторном появлении болевых ощущений, признаках усиления кровопотери по результатам УЗ-исследования показано хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство проводится методом лапароскопии или лапаротомии^{2, 4}:

• лапароскопия — малоинвазивный метод, при котором доступ осуществляется через отверстия диаметром до 1,5 см. Это щадящий способ, при операции минимально травмируются смежные ткани, сокращается объем кровопотери, ускоряется реабилитация;
• лапаротомия — полостная операция, при которой доступ производится через разрез брюшной стенки. Объем вмешательства выше, чем при лапароскопии.

Показаниями к лапароскопическому вмешательству являются⁴:

• скопление более 150 мл крови в брюшной полости, подтвержденное при физикальном обследовании и на УЗ-исследовании;
• отсутствие положительной динамики на фоне консервативной терапии в течение 1—3 суток;
• нестабильная гемодинамика;
• необходимость дифференциальной диагностики.

Лапаротомия проводится в следующих случаях⁴:

• обильное внутрибрюшное кровоизлияние с нестабильной гемодинамикой, ухудшающимся состоянием пациентки;
• геморрагический шок;
• невозможность лапароскопического вмешательства из-за спаек;
• массивная усиливающаяся кровопотеря.

Нередко АЯ сочетается с внематочной беременностью, аппендицитом, также патология может быть двусторонней. Поэтому в ходе операции обязателен осмотр обоих яичников, матки и фаллопиевых труб^{1, 4}.

При операции предпочтение отдается органосохраняющим техникам, чтобы предотвратить снижение фертильности и минимально травмировать яичниковые ткани. Если возможно, то резекция поврежденных участков не делается. Удаление яичника проводится только при его полном поражении и массивной кровопотере^{1, 3, 4}.

Реабилитация

В послеоперационном периоде пациентке назначается противовоспалительная и антибактериальная терапия, витаминотерапия. При значительной кровопотере могут быть назначены препараты против анемии³.

Для ускорения восстановления применяются физиотерапевтические методы, направленные на ускорение заживления и профилактику спаечного процесса, который является частым осложнением после операции⁵:

• лазеротерапия и магнитотерапия — имеют противовоспалительное, стимулирующее, анальгезирующее, лимфодренирующее действие. Постоянное магнитное поле улучшает проникающую способность лазера, поэтому больший эффект достигается при одновременном воздействии;
• электротерапия — импульсы воздействуют на нервно-мышечный аппарат, помогают снять болевые ощущения, улучшают регенерацию и стимулируют кровообращение.

Физиотерапевтические методы позволяют улучшить питание яичниковой ткани, нормализовать гемостаз, снять воспаление.

Профилактика

Профилактика направлена на предупреждение рецидивов и развития возможных осложнений. В первые 3—6 месяцев может быть показан прием гормональных препаратов для подавления овуляции⁴.

Для снижения вероятности АЯ рекомендуется^{1, 2, 3, 4}:

• регулярно проходить осмотры у гинеколога;
• не допускать развития воспалительных заболеваний, предохраняться от инфекций, передающихся половым путем;
• в случае эндокринной патологии соблюдать назначения врача для компенсации состояния;
• при наличии в анамнезе эпизодов АЯ избегать чрезмерных физических нагрузок, способных усилить приток крови к нижней части живота, особенно во второй половине менструального цикла.

Апоплексия яичника — распространенная патология у фертильных женщин, которая может привести к серьезным осложнениям. При появлении резких болей внизу живота необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Вовремя оказанная помощь снижает вероятность нежелательных последствий.