Мастэктомия молочных желез

Мастэктомия — хирургическая операция по иссечению злокачественной опухоли в пределах молочной железы, которая включает резекцию подкожно-жировой клетчатки, лимфоузлов и в некоторых случаях подлежащей грудной мышцы. Решение об удалении груди может стать сложным психологическим выбором для женщины в силу неизбежного эстетического дефекта внешности. Однако современные хирурги имеют возможность провести даже радикальную мастэктомию с дальнейшим восстановлением визуальной формы и объема молочной железы.

Виды мастэктомии

Современные врачи, по возможности, предпочитают проводить онкопластические операции, то есть такое хирургическое вмешательство, при котором соблюдается радикальность лечения, но сохраняются хорошие возможности для последующей реконструктивной пластики груди и достижения высокого эстетического результата. Для этого проводится кожесохраняющая мастэктомия, которая позволяет впоследствии восстановить объем и симметричность молочных желез¹.

Разработано несколько видов радикального хирургического вмешательства, в том числе²:

1. Радикальная мастэктомия по Холстеду. Традиционная, самая заслуженная операция, при которой пораженная грудь удаляется вместе с обеими грудными мышцами (большой и малой), а также подключичной, подмышечной и подлопаточной жировой тканью. Одновременно удаляются лимфоузлы. В современной практике такую операцию проводят только если опухоль проросла в грудные мышцы. Этот метод позволяет полностью удалить все опухолевые клетки, однако создает для женщины значительный эстетический дискомфорт. Кроме того, вследствие удаления грудных мышц, развивается нарушении функции верхних конечностей.
2. Радикальная мастэктомия по Пэйти-Дайсону. Более щадящий вариант мастэктомии, при которой сохраняют большую грудную мышцу. Эту операцию можно выполнить только если отсутствует инфильтрация опухоли в грудные мышцы. При этом условии операция применяется не только на начальных, но и на местнораспространенных стадиях злокачественной опухоли. В то же время иссечение малой грудной мышцы нарушает иннервацию наружной части большой, что приводит к ее атрофии и увеличивает травматизацию пациентки.
3. Мастэктомия по Маддену. Поскольку результаты наблюдений показали, что прорастание опухоли в грудные мышцы происходит достаточно редко, был разработан модифицированный хирургический метод с сохранением обеих грудных мышц. Операции, которые не затрагивают грудные мышцы, проходят с меньшим количеством осложнений. Метод позволяет избежать большой кровопотери, добиться более быстрого заживления послеоперационной раны и улучшает эстетический результат. Кроме того, во многих случаях удается полностью сохранить двигательную функцию рук, что повышает качество жизни женщины после операции. Сейчас эта подобная операция проводится чаще всего.
4. Подкожная радикальная мастэктомия. Такая операция предусматривает удаление всей ткани молочной железы с жировой клетчаткой и прилегающими лимфоузлами, однако с сохранением кожи, а в некоторых случаях и сосково-альвеолярного комплекса. Сохранение сосково-альвеолярного комплекса очень важно, так как восстановить его при помощи пластической хирургии крайне трудно. Подкожная мастэктомия позволяет устранить опухоль и минимизировать риск рецидивов, а также эффективно провести реконструкцию формы молочной железы, чтобы уменьшить психологическую травму для женщины.
5. Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия. Эта операция проводится, если рак на стадии I, IIA или IIB выявлен во внутренних и центральном отделах груди. При таком хирургическом вмешательстве одним блоком удаляется молочная железа, подключично-подлопаточная и подмышечная жировая клетчатка, парастернальные лимфатические узлы и внутренние грудные сосуды, для удаления которых также приходится проводить резекцию 2–3 реберных хрящей. При необходимости удаляются грудные мышцы, может также быть иссечена кожа вокруг молочной железы по окружности органа. Операция является очень травматичной и сопровождается образованием значительного косметического дефекта. Чтобы восполнить повреждение кожи, используются собственные ткани пациентки с поясничной области или брюшной стенки.

Показания к мастэктомии

Хирургическое вмешательство уже многие десятилетия считается основным и наиболее результативным методом лечения рака молочной железы (РМЖ).

В настоящее время, согласно международным рекомендациям, радикальная операция проводится в следующих случаях³:

• распространенный рак;
• размеры злокачественной опухоли более 5 см;
• мультицентричный рак (2 и более опухолевых узлов в разных частях молочной железы);
• мультифокальный рак (2 и более опухолевых узлов в одной доле молочной железы);
• прорастание опухоли в грудные мышцы;
• отечно-инфильтративная (воспалительная) форма РМЖ;
• рак Педжета, в том числе на стадии 0⁴;
• обнаружение опухолевых клеток в краях резекции после ранее проведенной органосохраняющей операции;
• рецидив опухоли во второй молочной железы, если ранее проводились органосохраняющее хирургическое лечение и лучевая терапия.

В некоторых случаях возможно хирургическое лечение РМЖ методом лампэктомии (удаления злокачественной опухоли в пределах здоровой ткани) или секторальной резекции, однако вероятность рецидива заболевания после такой опухоли существенно выше³. Органосохраняющие операции могут проводиться при раке молочной железы DCIS (протоковом раке in situ при размерах опухоли до 5 см). Российские врачи проводят органосохраняющие операции на стадиях 0 (ТisN0М0), I (Т1N0М0), IIА (Т2N0М0)⁵.

Однако возможность проведения операции в каждом случае оценивается индивидуально. Для пациенток с крупным размером молочных желез органосохраняющая операция может рассматриваться как метод лечения и при большем размере новообразования³.

Анализы и подготовка к мастэктомии

Мастэктомия — крупное и серьезное хирургическое вмешательство. Перед операцией необходимо пройти самое тщательное медицинское обследование, которое позволяет определить стадию болезни, объем и метод предполагаемого хирургического вмешательства, состояние здоровья женщины.

Для уточнения диагноза проводятся лабораторные и инструментальные обследования⁵:

• общий и биохимический анализы крови;
• исследования свертываемости крови (коагулограмма);
• исследования для точной оценки работы печени;
• общий клинический анализ мочи;
• маммография;
• УЗИ груди, лимфатических узлов, а также брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза;
• МРТ;
• рентген грудной клетки;
• пункционная биопсия опухоли;
• при подозрении на метастазирование — дополнительные исследования (ПЭТ-КТ, сцинтиграфию, КТ или МРТ головного мозга).

Предоперационная подготовка включает обследования сердечно-сосудистой, дыхательной системы и дополнительные консультации специалистов, чтобы снизить риск осложнений и нежелательных явлений:

• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• исследование функции внешнего дыхания;
• УЗИ нижних конечностей;
• консультации невролога, кардиолога, эндокринолога и других специалистов, если обнаружены нарушения в соответствующей области.

Мастэктомия: чего ожидать

Операция проводится под общим обезболиванием. В зависимости от сложности, хирургическое вмешательство длится до трех часов.

Техника операции зависит от метода, выбранного хирургом. При кожесохраняющей операции хирург выполняет разрез эллиптической формы, лоскуты кожных покровов отделяет от тканей и раздвигает в стороны. Далее иссекается нужный объем тканей (например, подкожно-жировая клетчатка, лимфоузлы и др.), при необходимости — грудные мышцы. После этого лоскуты кожи соединяются, выводится дренаж (тонкие трубочки) для оттекающей жидкости.

Реконструктивная пластика груди может выполняться одновременно с удалением молочной железы, либо в отложенном периоде. Одномоментная реконструкция считается более предпочтительной, так как позволяет восстановить орган аналогично утраченному, не прибегая к дополнительному хирургическому вмешательству⁶. Для реконструкции молочной железы используются силиконовые эндопротезы и экспандеры, а также аутогенные, то есть собственные, ткани пациентки — кожно-жировые лоскуты.

После выписки из стационара меры реабилитации для пациентки включают⁵:

• комплекс лечебной гимнастики для увеличения объема движений и уменьшения болевого синдрома;
• физиотерапию (лазеротерапия, магнитотерапия, электротерапия);
• поддерживающую психотерапию.

Противопоказания для мастэктомии

Поскольку мастэктомия — операция, которая проводится по жизненным показаниям, у нее практически нет противопоказаний. Однако хирургическое лечение не проводится, если риск для жизни больного вследствие вмешательства превосходит возможный лечебный эффект от операции.

Проведение мастэктомии может быть нецелесообразным в следующих случаях:

• диссеминированный рак с выявленными метастазами в отдаленных органах;
• осложненный преморбидный фон пациентки (тяжелые сопутствующие заболевания, невозможность безопасно провести общую анестезию).

У пациенток с местнораспространенным первично неоперабельным инвазивным раком молочной железы проведение операции может быть отложено до результатов проведения неоадъювантной химиотерапии. Если за это время с помощью лекарственной терапии удается добиться уменьшения размеров опухоли и достижения операбельного состояния, при отсутствии других противопоказаний, мастэктомия проводится в срок до 7 недель после завершения химиотерапии⁵.

Профилактическая мастэктомия

Для профилактических целей мастэктомия проводится после хирургического лечения рака молочной железы у пациенток с высоким риском развития рака контралатеральной груди и рака яичников. Обычно это происходит при выявлении мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, при которой риск развития рака молочной железы увеличивается более чем в 5 раз⁷.

Решение вопроса о выполнении мастэктомии в профилактических целях, а также тубовариэктомии (удаление яичников и придатков матки) принимается на консилиуме с участием генетика, врача-хирурга или пластического хирурга, онколога и клинического психолога.

Хирургическое лечение рака молочной железы — операция, которая может спасти жизнь пациентке. Доказано, что даже при диссеминированном раке груди, когда появляются метастазы в отдаленных органах, проведение мастэктомии позволяет увеличить трехлетнюю общую выживаемость с 49% до 71%, а пятилетнюю — c 18% до 47%³.

Возможности современной хирургии позволяют свести к минимуму возможный визуальный дефект и сопутствующие психологические проблемы для пациентки. Однако метод проведения операции выбирается в первую очередь, исходя из стадии распространенности опухоли и состояния здоровья женщины и лишь во вторую — из соображений эстетического характера и личных предпочтений пациентки.