Беременность после ЭКО — особенности ведения

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) относится к методам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Эта процедура дарит надежду на рождение ребенка многим бесплодным парам. На сегодняшний день в России доля детей, рожденных с помощью ВРТ, составляет 2,9 %, а в Европе достигает 4,5%^1,2. Однако применение вспомогательных методов далеко не всегда приводит к успеху, а ведение беременности после ЭКО требует от врача-акушера и будущей мамы особенно внимательного подхода. Рассказываем, какие факторы риска существуют для гестации после ЭКО, и насколько вынашивание ребенка отличается от обычной беременности.

Почему риск для беременности после ЭКО выше

Процедура экстракорпорального оплодотворения предусматривает несколько этапов:

• стимуляция суперовуляции у будущей матери, при которой в яичниках созревает одновременно несколько яйцеклеток;
• забор яйцеклеток у матери и сперматозоидов у отца;
• оплодотворение яйцеклеток сперматозоидами в лаборатории;
• культивирование эмбрионов до их превращения в бластоцисты;
• перенос эмбриона в матку.

В случае успешной имплантации эмбриона наступает беременность. Во многих случаях вынашивание ребенка после экстракорпорального оплодотворения проходит без осложнений, однако врачи все же склонны относить пациенток после ЭКО к группе повышенного риска. По российской статистике, к успешным родам приводит лишь каждая пятая беременность после ЭКО¹.

Согласно современным медицинским представлениям, применение вспомогательных репродуктивных технологий является фактором риска для таких осложнений беременности, как³:

• гиперкоагуляция (тромбоз);
• предлежание плаценты;
• врастание плаценты;
• преждевременная отслойка плаценты;
• гестационная гипертензия и преэклампсия;
• холестаз (нарушение образования и оттока желчи);
• выкидыш;
• преждевременные роды.

Осложнения при вынашивании возникают по различным причинам.

Заболевание, вызвавшее бесплодие

Фактор, который препятствует успешному естественному зачатию, может создавать риск и для успешного протекания беременности. Именно поэтому даже после успешной имплантации эмбрионов доля потери беременности на ранних сроках у пациенток после процедуры ЭКО достаточно велика⁴.

Например, бесплодие часто связано с эндокринными факторами, такими как:

• патология щитовидной железы;
• сниженный овариальный резерв;
• инсулинорезистентность;
• гиперпролактинемия.

Во время беременности эндокринная система испытывает повышенную нагрузку, поэтому хронические заболевания в этой сфере увеличивают частоту невынашивания беременности, преждевременных родов и других осложнений. Согласно исследованиям, частота угрозы прерывания беременности, кровотечений и преждевременных родов в 2,5–7 раз выше у женщин с эндокринными заболеваниями в сравнении с контрольной группой⁵.

Возраст матери

Женщинам в позднем репродуктивном возрасте сложнее забеременеть естественным путем. Способность к зачатию снижается почти в 2 раза у женщин в возрасте после 30 лет по сравнению с женщинами 20 лет. А после 35 лет вероятность зачатия в одном менструальном цикле уменьшается до 15%⁶.

Таким образом, женщинам, которые откладывают материнство на более поздний возраст, чаще приходится прибегать к процедуре ЭКО. Однако соматические, репродуктивные, генетические риски у возрастных матерей выше. Кроме того, у женщины в позднем репродуктивном возрасте чаще присутствуют дополнительные риски для вынашивания беременности, например, хронические болезни (воспалительные заболевания, эндометрит, эндометриоз, спаечная болезнь, ИППП).

Возраст матери является независимым фактором риска как для естественных, так и для ЭКО-беременностей.

Вынашивание беременности в возрасте после 35 лет повышает вероятность выкидыша, преэклампсии, гестационного сахарного диабета, пороков развития эмбриона, преждевременных родов⁷.

Многоплодная беременность

Многоплодная беременность считается пограничной между нормальной и осложненной, даже если происходит в результате естественного зачатия. При этом многоплодные беременности после ЭКО наступают значительно чаще, чем после спонтанного оплодотворения. Если в естественных условиях многоплодная беременность случается не чаще, чем в 1,5–2,5% случаев, то на фоне вспомогательных репродуктивных технологий вероятность наступления многоплодной беременности составляет 35–55%, при этом в 70–85% случаев вынашивание ребенка может протекать c какими-либо отклонениями⁸.

Согласно исследованиям, при многоплодных беременностях после ЭКО чаще, в сравнении со спонтанными беременностями, возникают такие осложнения, как гипертония беременных, преэклампсия, гестационный диабет и предлежание плаценты⁹. На раннем этапе развития методики ЭКО многоплодие было связано с подсадкой большого количества эмбрионов. Однако сегодня подсадка более двух эмбрионов в России запрещена нормативными документами     . В большинстве случаев производится подсадка одного, лишь по отдельным показаниям — двух эмбрионов.

Стимуляция овуляции

Некоторые исследования показывают, что программа фармакологической стимуляции яичников для достижения суперовуляции повышает риски для последующей беременности. Это связано с гормональным дисбалансом после стимуляции суперовуляции, который чаще наблюдается в первом триместре у женщин с индуцированной беременностью. Кроме того, стимуляция яичников может приводить к опасному состоянию — синдрому гиперстимуляции яичников⁴. В большинстве случаев патология протекает в легкой форме, но при серьезном течении создает риск потери беременности на раннем сроке, может приводить к тяжелым заболеваниям и даже смерти матери.

Особенности ведения беременности после ЭКО

Поскольку беременные после ВРТ относятся к группе высокого риска, во время вынашивания малыша таким будущим мамам приходится проходить дополнительные обследования и чаще посещать врача-гинеколога.

Специального протокола для ведения индуцированной беременности в российской медицинской практике пока не выработано. Назначая обследования, врачи руководствуются состоянием женщины и выявленными для нее факторами риска.

По сравнению с неосложненной беременностью, ведение беременности после ЭКО имеет следующие особенности:

1. Лечебно-охранительный режим. Если женщина ранее сталкивалась с невынашиванием беременности или диагностирована угроза выкидыша, будущей маме рекомендовано ограничить физическую нагрузку и половую жизнь, соблюдать правильный режим сна и бодрствования¹⁰. Однако если противопоказаний нет, женщине рекомендована регулярная щадящая аэробная нагрузка 2–3 раза в неделю, преимущественно в виде ходьбы³.
2. Медикаментозная терапия. Для уменьшения угрозы самопроизвольного аборта на раннем сроке часто проводится гормональная терапия. Если выявлена функциональная недостаточность желтого тела или гипоплазия эндометрия, Российская ассоциация репродукции человека рекомендует проводить терапию эстрогенами в течение первого триместра беременности. При этом дозу препаратов постепенно снижают и полностью отменяют к 12 неделе¹¹. Пациентке также назначают препараты прогестерона, прием которых может продолжаться до 12–16 недели¹⁰.
3. Трансвагинальная цервикометрия. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — частая причина преждевременных родов во II и III триместрах. Эта патология сравнительно редка при спонтанных беременностях, однако очень часто выявляется у беременных после ВРТ¹². При ИЦН шейка матки укорачивается и раскрывается раньше срока, причем это состояние не сопровождается какими-либо симптомами, поэтому нуждается в инструментальной диагностике. Для уточнения состояния шейки матки проводят специальное УЗИ — трансвагинальную цервикометрию на сроке 18–26 недель. При выявлении аномалии может назначаться прогестерон, проводиться хирургическая коррекция или устанавливаться акушерский пессарий³.
4. Выявление риска преэклампсии. Беременность после ЭКО не входит в число отдельных факторов риска развития преэклампсии, однако у многих беременных по процедуре ВРТ присутствуют другие факторы риска. В их числе: многоплодная беременность, предшествующие выкидыши, гестационный диабет, хроническая гипертензия, возраст матери. При ведении пациентки врач тщательно оценивает риски развития преэклампсии по измерениям артериального давления и оценке анализа мочи.
5. Целевые УЗИ. Ведение беременности после ЭКО может потребовать более частого проведения УЗИ. Например, при многоплодной беременности их могут проводить раз в 2–3 недели. На ультразвуковом исследовании особое внимание уделяется дополнительным параметрам. Врач должен исключить фето-фетальный трансфузионный синдром, провести допплерометрию кровотока в пупочной артерии, а после 26 недели — в средней мозговой артерии плода.

Как снизить риск осложнений?

Не стоит возлагать всю ответственность за протекание беременности после ЭКО на врачей. Будущая мама также может снизить риск осложнений и появления неприятных особенностей гестации, если хорошо подготовится до процедуры и будет следовать профилактическим рекомендациям во время вынашивания ребенка.

На этапе подготовки к беременности

Соматическое здоровье, психологическое и физическое благополучие женщины имеет важное значение для успешного зачатия по процедуре ЭКО и течения беременности. В рамках прегравидарной подготовки будущей маме рекомендуется:

1. Нормализовать вес. Как избыточный, так и недостаточный вес матери может стать дополнительным фактором риска при вынашивании индуцированной беременности³. В соответствии с классификацией ВОЗ нормальному весу соответствует ИМТ 18,5–24,9.
2. Принимать витамины. На этапе подготовки к беременности рекомендуется прием фолиевой кислоты, которая уменьшает риск врожденных патологий плода и, следовательно, невынашивания³. Также важно принимать витамин С, витамин D и другие пищевые добавки по назначению врача.
3. Поддерживать здоровое питание. Полноценное питание нормализует обмен веществ и общее состояние здоровья матери, помогает сохранять оптимальный вес. На этапе прегравидарной подготовки питание будущей мамы должно включать достаточное количество белка, полезные жиры, разнообразные овощи и фрукты, цельнозерновые продукты, бобовые.
4. Не забывать об умеренной физической активности. Во время подготовки к процедуре экстракорпорального оплодотворения женщине противопоказаны интенсивные нагрузки. Однако ходьба, плавание, йога и другие виды умеренной активности уменьшают уровень стресса, способствуют насыщению крови кислородом, улучшают качество сна и тем самым повышают вероятность успешного зачатия и вынашивания.
5. Взять под контроль хронические заболевания. В рамках прегравидарной подготовки женщине необходимо пройти комплексное обследование для выявления хронических заболеваний. Особенное значение имеет здоровье органов репродуктивной системы. Своевременно проведенная реабилитация эндометрия, противовоспалительная терапия, гормональная терапия синдрома поликистозных яичников и других эндокринных патологий позволяет существенно улучшить прогноз¹³.

На этапе вынашивания ребенка

Женщине с индуцированной беременностью придется посещать гинеколога чаще, особенно на раннем сроке. Ей также необходимо следить за набором веса, который должен соответствовать нормативам. Забота о своем здоровье должна включать правильное питание и поддержание рекомендованного врачом уровня физической активности.

Кроме того, будущей маме нужно внимательно прислушиваться к своим ощущениям и консультироваться с врачом по поводу любого изменения в самочувствии. К тревожным признакам относятся^12,14:

• кровянистые, гноевидные или обильные слизистые выделения из влагалища;
• резкая и интенсивная головная боль;
• нарушения зрения;
• боли внизу живота и в пояснице;
• лихорадка, озноб, недомогание.

Хотя беременность в результате ЭКО чаще сопровождается осложнениями, для многих женщин эта вспомогательная репродуктивная технология остается единственной возможностью зачать, выносить и родить здорового ребенка. Это вполне возможно, если будущая мама ответственно подготовится к процедуре и будет тщательно следовать всем рекомендациям акушера-гинеколога.дущая мама ответственно подготовится к процедуре и будет тщательно следовать всем рекомендациям акушера-гинеколога.