Лапароскопия при эндометриозе

По данным статистики, до 10% женщин репродуктивного возраста страдают эндометриозом, при этом распространенность может быть выше, но во многих случаях патология остается недиагностированной из-за отсутствия симптомов, а также их многоликости. Заболевание может привести к бесплодию, сопровождаться аномальными маточными кровотечениями, хроническими тазовыми болями и другими проявлениями¹. Для лечения эндометриоза проводится консервативная терапия и хирургические вмешательства.

Что такое эндометриоз

Эндометриозом называют распространение тканей, подобных эндометрию (слизистому слою матки), за пределы полости матки. Это хронический доброкачественный процесс, сопровождающийся тазовыми болями и воспалением, а также образованием соединительных тканей в местах эндометриоидных очагов. Очаги могут быть в форме узлов, кист, инфильтратов. Они имеют способность к глубокому проникновению в ткани и органы^1,2.

По своим морфологическим и функциональным характеристикам эндометриоидные ткани подобны эндометрию,  но обладают ауторегуляцией. Они подвергаются изменениям под действием гормональных колебаний в течение менструального цикла. Сначала очаг эндометриоза увеличивается в размерах, идет активное деление клеток, рост сосудов. Затем в нем начинают секретировать железы, меняется структура. При изменении гормонального фона происходит разрушение питающих сосудов и отторжение внешнего слоя, сопровождающееся кровотечением ^2,3.

Патология относится к доброкачественным, но она повышает риски развития злокачественных процессов в дальнейшем. После наступления менопаузы очаги эндометриоза регрессируют у большинства женщин без лечения, но в некоторых случаях заболевание диагностируется в постменопаузальном периоде^2,3.

Классификация патологии

Эндометриоз принято разделять на генитальный, затрагивающий только репродуктивные органы, и экстрагенитальный, затрагивающий органы за пределами малого таза, например, кишечник, легкие, диафрагму, брюшную стенку, аппендикс^1,2.

Генитальная форма делится на внутреннюю, при которой поражено тело матки, и внешнюю, когда затронуты яичники, фаллопиевы трубы, влагалище, ретроцервикальная область, шейка матки^1,2.

Внутренний эндометриоз (аденомиоз)

• I стадия — в патологический процесс вовлечена только подслизистая оболочка матки;
• II стадия — поражение затронуло мышечный слой (миометрий);
• III стадия — миометрий поражен на всю толщину, до серозной оболочки;
• IV стадия — распространение патологического процесса на смежные органы малого таза и париетальную брюшину.

Аденомиоз может быть в форме кист или узлов, очагов, а также быть диффузным — равномерно распределенным по площади органа.

Эндометриоидные кисты яичников (эндометриомы)

• I стадия — мелкие новообразования без кистозных полостей на поверхности яичников, на брюшине малого таза;
• II стадия — эндометриома одного яичника размером не более 5-6 см, сочетающаяся с мелкими образованиями на брюшине малого таза. В области маточных труб может присутствовать несущественный спаечный процесс без вовлечения кишечника;
• III стадия — эндометриомы обоих яичников. С одной стороны диаметр образования более 5-6 см, с другой — меньшего размера. Есть выраженные спайки маточных труб с вовлечением кишечника, на брюшине малого таза эндометриоидные очаги небольшого размера;
• IV стадия — эндометриомы размером более 6 см с обеих сторон, затронуты мочевой пузырь, сигмовидная и прямая кишки, распространенный спаечный процесс.

Эндометриоз ретроцервикальной локализации

• I стадия — очаги эндометриоза не выходят за пределы ректовагинальной зоны;
• II стадия — распространение эндометриоидных поражений в серозную оболочку ректосигмоидного отдела и прямой кишки, на шейку матки и стенки влагалища с образованием мелких кист;
• III стадия — вовлечение в патологический процесс серозной и мышечной оболочек прямой кишки, крестцово-маточных связок;
• IV стадия — поражение слизистой оболочки прямой кишки, брюшины в прямокишечно-маточном пространстве, спаечный процесс в области фаллопиевых труб, распространение процесса на параметрий, мочеточники, мочевой пузырь.

Нередко при патологии есть поражения нескольких органов, также могут сочетаться разные формы эндометриоидных очагов, тогда говорят о смешанном типе эндометриоза.

Лечение заболевания

Лечение эндометриоза включает медикаментозные и хирургические методы — они не противопоставляются, консервативное лечение всегда дополняет оперативное. Для лекарственной терапии могут применяться¹:

• гестагены;
• противоревматические и нестероидные противовоспалительные препараты;
• нейромодуляторы;
• гормональные препараты;
• агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ);
• ингибиторы ароматазы.

Зачастую пациентке показано хирургическое лечение³. Оно может производиться с сохранением матки, яичников и фаллопиевых труб, а также с их удалением при распространенном патологическом процессе и повышенном риске рака¹.

Для снижения вероятности рецидивов назначается медикаментозное лечение эндометриоза с применением гормональных препаратов — гестагенов¹.

Показания к операции при эндометриозе

Хирургическое лечение должно быть взвешенным и обоснованным, учитывать анамнез, соматический профиль и репродуктивные планы женщины. Показаниями к операции являются⁴:

• отсутствие результатов от консервативного лечения;
• бесплодие¹;
• невозможность применения лекарственных средств из-за индивидуальной непереносимости;
• эндометриомы более 3 см;
• распространение патологического процесса на смежные органы с нарушением их функционирования;
• спаечный процесс в фаллопиевых трубах, полости матки и/или малого таза;
• глубокие инфильтративные эндометриоидные поражения;
• высокий риск озлокачествления.

Операция является наиболее эффективным методом лечения патологии, она позволяет не только устранить симптомы, но и провести дифференциальную диагностику новообразований.

Подготовка к операции

На подготовительном этапе проводится обследование и консультирование пациентки. Обследование включает^1,4:

• общий осмотр;
• бимануальный осмотр на гинекологическом кресле;
• общий клинический и биохимический анализы крови;
• тесты на гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию;
• анализ на инфекции, передающиеся половым путем;
• ультразвуковое исследование органов малого таза;
• по показаниям: колоноскопию, магнитно-резонансную и/или компьютерную томография органов малого таза.

При поражениях смежных органов должны быть назначены консультации уролога, проктолога, абдоминального хирурга и других специалистов⁴.

Также на подготовительном этапе проводится планирование лечения. Оно базируется на следующих принципах⁴:

• лапароскопия всегда предпочтительнее лапаротомии. При лапароскопии доступ осуществляется через несколько небольших проколов (обычно не более 1,5 см), в которые вводят лапароскоп с камерой и инструменты. При таком доступе объем вмешательства меньше, ниже риск повреждения соседних тканей, послеоперационное восстановление проходит быстрее. Дополнительным преимуществом является оптическое увеличение оперируемого участка, что позволяет хирургу лучше видеть границы тканей. Лапаротомия предполагает доступ через большой разрез, этот метод называют «открытым» или «полостным». Объем вмешательства в этом случае больше, оно является менее щадящим и дает хирургу меньшую степень детализации оперируемой зоны;
• по возможности удалить все очаги нужно за одну операцию. Лапароскопия исключительно в диагностических целях крайне нежелательна. Если при диагностической процедуре обнаружены эндометриоидные образования, их нужно удалять сразу;
• удаление эндометриом необходимо проводить максимально бережно, чтобы сохранить овариальный резерв пациентки, насколько это возможно.

Лапароскопические операции по удалению эндометриоза при глубоких инфильтративных поражениях, особенно в ретроцервикальной зоне, требуют от хирурга высокого мастерства и опыта.

Проведение хирургического лечения

Оптимальным периодом для оперативного вмешательства является первая половина менструального цикла, с 5 по 12 день от начала менструации. Лапароскопическая операция проводится в стационаре, преимущественно под общей анестезией. Последний прием пищи допускается за 6–8 часов до оперативного вмешательства^1,4.

Во время лапароскопии врач может удалить эндометриоидное образование путем иссечения (эксцизии) или коагуляции после дренирования полости кисты (абляция). Есть данные, что удаление пораженных тканей методом иссечения имеет лучший клинический эффект и ассоциировано с меньшей частотой рецидивов⁴. При спаечном процессе производится иссечение спаек с целью восстановления проходимости маточных труб.

После лапароскопической операции пациентка остается в стационаре — длительность наблюдения определяется лечащим врачом, но при отсутствии послеоперационных осложнений в большинстве случаев женщину выписывают через 3—5 дней.

Реабилитация и прогноз

Реабилитация после операции может включать¹:

• работу с психологом, сексологом. Нередко после удаления репродуктивных органов требуется помощь специалиста. Также может потребоваться проработка страхов перед половым актом, вызванных негативным опытом из-за сильного болевого синдрома. Кроме того, патология ассоциирована с изменениями психоэмоционального фона и склонностью к депрессии;
• физиотерапию, акупунктуру, бальнеотерапию, медицинский массаж. Эти методы способствуют улучшению общего состояния, ускорению процессов заживления и снятия воспаления;
• гимнастику для укрепления мышц тазового дна, методики релаксации, аквааэробику.

Несмотря на ограниченное количество доказательств эффективности, в некоторых случаях уменьшить болевой синдром и повысить качество жизни позволяют прием витамина В₁ и препаратов магния, фитотерапия и гомеопатия¹.