Кровянистые выделения до и после менструации

Кровянистые выделения за несколько дней до начала менструации или в течение нескольких дней после нее могут быть связаны с физиологическими или патологическими процессами — точно определить причину кровотечения может только врач после обследования женщины. В статье рассказываем, чем могут быть вызваны мажущие выделения, и на какие сопутствующие симптомы нужно обратить внимание.

Нормальные межменструальные выделения

Влагалище и малые половые губы постоянно находятся во влажном состоянии — это необходимо для очищения, защиты от инфекций, поддержания микробиоты и кислотно-щелочного баланса. Увлажнение обеспечивается за счет работы цервикальных, парауретральных, больших и малых желез преддверия влагалища — у женщин репродуктивного возраста суммарно выделяется до 5 мл секрета ежедневно на протяжении всего менструального цикла¹.

В норме выделяемый секрет может быть прозрачным, слизистым, белым — это зависит от особенностей организма. При этом не должно быть жжения, дискомфорта, резкого запаха, гнойных или других примесей. Обычно не требуется использование ежедневных гигиенических прокладок.

Физиологические причины кровянистых выделений

Появление примесей крови за несколько дней до планируемого начала менструации может быть вызвано причинами, не связанными с каким-либо заболеванием. Среди них:

• постепенное начало менструации. Менструальный цикл — это последовательность изменений в репродуктивных органах, направленная на подготовку к беременности. В первой половине цикла в матке образуется функциональный слой — эндометрий. Во второй половине цикла под действием половых гормонов (прогестерона и эстрогенов) в эндометрии образуется множество мелких кровеносных сосудов, накапливаются питательные вещества. Если зачатие не произошло, уровни прогестерона и эстрогенов существенно снижаются, эндометрий отторгается и выходит из матки, смешиваясь с кровью. Отторжение эндометрия может начинаться постепенно — в этом случае небольшая кровоточивость появляется за 1-2 суток до менструации, постепенно усиливаясь и переходя в обычные регулярные выделения²;
• имплантация оплодотворенной яйцеклетки. В середине цикла происходит овуляция — выход созревшей яйцеклетки из яичника в маточную трубу, где может произойти оплодотворение. После оплодотворения яйцеклетка начинает перемещаться из маточной трубы в полость матки. Этот процесс занимает 6-7 дней. Когда яйцеклетка оказывается в матке, начинается имплантация — встраивание во внутренний слизистый слой (эндометрий). Имплантация происходит в месте со скоплением мелких кровеносных сосудов, часть из них может быть повреждена, что сопровождается небольшой кровоточивостью. Процесс продолжается около двух суток. Во влагалищный секрет в этот период могут попасть розовые или коричневые прожилки. У женщины может тянуть низ живота, повыситься чувствительность груди, появиться сонливость — эти симптомы связаны с идущими при беременности гормональными изменениями. Кровомазание при имплантации необильное, продолжается от нескольких часов до двух дней. Для впитывания достаточно обычной ежедневной гигиенической прокладки²;
• адаптация к гормональным контрацептивам. В первые месяцы после начала приема пероральных гормональных контрацептивов могут появляться мажущие кровянистые выделения. Чаще они связаны с препаратами на основе прогестерона, но могут быть и при приеме комбинированных оральных контрацептивов³. Кровотечения могут происходить после установки внутриматочной спирали. Обычно они продолжаются не более трех месяцев, если присутствуют дольше, нужно обратиться к врачу⁴.

Кровянистые выделения после менструации могут быть при постепенном завершении регулярного кровотечения, когда последние фрагменты содержимого матки выходят небольшими порциями. Если общая длительность превышает 8 дней, нужно обратиться к гинекологу — такие маточные кровотечения относятся к аномальным и требуют диагностики с возможным последующим лечением⁵.

Патологические кровянистые выделения

Кровомазание может быть симптомом патологических состояний репродуктивной системы, среди которых:

• недостаточность лютеиновой фазы. Это нарушение, при котором во временной железе яичника (желтом теле) секретируется недостаточное количество прогестерона во второй половине цикла (лютеиновой фазе). Нарушение секреции прогестерона — один из значимых факторов женского бесплодия. При дефиците гормона эндометрий не развивается нужным образом, не создаются оптимальные условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Кроме того, начинается преждевременное отторжение слизистой, что приводит к кровомазанию и началу менструации раньше предполагаемой даты⁶;
• эндометриоз. При эндометриозе ткани, подобные тканям эндометрия, обнаруживаются вне полости матки⁷. Эндометриоидные образования гормонально активны — они подвергаются изменениям в течение цикла подобно эндометрию. Снижение выработки прогестерона и эстрогенов может привести к их отторжению и кровоточивости. Если эндометриозом поражены половые органы, то появляются мажущие выделения накануне менструации и после нее. Обычно они имеют бурый цвет. Если поражен желудочно-кишечный тракт, то выделение крови может происходить и из прямой кишки⁸;
• кисты яичников. Доброкачественные новообразования яичников представляют собой полости, заполненные жидкостью. Они могут формироваться из фолликула, желтого тела, эндометриоидных образований. Из-за кисты размер яичника увеличивается, появляются тянущие боли внизу живота, посткоитальные боли, кровомазание⁹;
• миома матки. У большинства женщин образование миомы протекает бессимптомно, но у некоторых пациенток есть жалобы на боли, нарушения пищеварения, аномальные маточные кровотечения¹⁰;
• полипы эндометрия. Полипы эндометрия — еще один тип доброкачественных новообразований, которые могут привести к кровоточивости до и после менструации, а также к межменструальным кровянистым выделениям¹¹;
• воспалительные болезни женских тазовых органов. Эта группа заболеваний верхних отделов репродуктивного тракта, развившихся из-за восходящей инфекции. Наиболее частыми симптомами воспалительных заболеваний являются боли, патологические влагалищные выделения, обильные и длительные менструальные кровотечения, кровомазание¹²;
• несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций. Хирургическое вмешательство у большинства пациенток приводит к развитию эндометрита — воспаления эндометрия, зачастую протекающего в подострой, скрытой форме. Эндометрит не позволяет рубцу заживать нормально, из-за чего в области шва образуется ниша. При несостоятельности рубца регулярные кровотечения становятся болезненными, обильными и длительными, сопровождаются кровянистыми выделениями до начала и после завершения¹³.

К кровоточивости могут привести контактные травмы слизистых вульвы и влагалища. Повреждения появляются при недостаточной увлажненности, например, при естественном снижении секреции половых гормонов в перименопаузе¹⁴. Также причиной нарушения может быть прием лекарственных препаратов, влияющих на свертываемость крови или состояние эндометрия⁵.

Симптомы, при которых нужно обратиться к врачу

При любом кровотечении нужно обратиться к гинекологу. После обследования врач определит причину и, если требуется, назначит лечение.

Нельзя тянуть с посещением специалиста при таких симптомах⁵:

• менструации отличаются по длительности и объему от привычных, изменилась продолжительность цикла;
• боли внизу живота, боли при половом акте;
• гнойные или слизистые выделения, обильные бели;
• зуд, жжение, отечность в области половых органов;
• общая слабость, повышение температуры тела.

При обильной кровопотере необходимо срочно обратиться за медицинской помощью, чтобы предотвратить развитие опасного для жизни состояния⁵.

Диагностика

Диагностика начинается со сбора анамнеза, измерения артериального давления, гинекологического осмотра, включающего оценку состояния шейки матки с помощью зеркал и бимануальное влагалищное исследование⁵.

Во время осмотра врач забирает биоматериал для микроскопического анализа влагалищной слизи и цитологического исследования микропрепарата шейки матки.

Пациентке назначаются анализы крови⁵:

• определение уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ);
• общий (клинический) анализ;
• коагулограмма;
• исследование уровня ферритина.

Инструментальная диагностика включает исследование органов малого таза с помощью ультразвукового оборудования (УЗИ). При подозрениях на сочетанные патологии может быть рекомендована магнитно-резонансная томография (МРТ). Она позволяет получить более детальное изображение органов и провести дифференциальную диагностику⁵.

При высоких факторах риска рака эндометрия или при отсутствии улучшений на фоне назначенного ранее лечения проводится биопсия с последующим патолого-анатомическим изучением образцов. При острых маточных кровотечениях и признаках изменений эндометрия по результатам УЗИ может быть назначена гистероскопия с диагностическим выскабливанием⁵.

К постановке диагноза могут привлекаться эндокринологи, терапевты, гематологи, врачи других специальностей.

Лечение

Лечение включает медикаментозные и хирургические методы⁵:

• медикаментозная терапия может проводиться гормональными, противовирусными, противомикробными, кровоостанавливающими препаратами, нестероидными противовоспалительными средствами, с помощью вагинальных колец и внутриматочных систем с высвобождением гестагена;
• хирургическое вмешательство показано при острых состояниях, для удаления новообразований (полипов, миом, кист), при неэффективности лекарственной терапии.

Профилактика

Специфических мер профилактики нет. Чтобы снизить риски развития патологий рекомендуется придерживаться здорового образа жизни, привести в норму вес, поддерживать физическую активность, не допускать развития инфекций, передающихся половым путем. Если нарушение вызвано эндокринным заболеванием, необходимо добиться его компенсации⁵.

Важная составляющая профилактики — регулярные посещения гинеколога. Наблюдение врача позволяет диагностировать многие заболевания на ранних стадиях и не допустить развития осложнений.