Вульвит и вульвовагинит

Вульвит — воспаление вульвы, с которым в течение жизни сталкивается большинство женщин. По данным статистики, до 70% пациенток, обратившихся за помощью к гинекологу, страдают воспалительными заболеваниями половых органов, которые могут привести к бесплодию и другим осложнениям¹. В статье рассказываем о развитии патологии, способах диагностики, лечения и профилактики.

Что такое вульвит

Воспаление женских наружных половых органов называют вульвитом. Зачастую он связан с патологическими влагалищными выделениями, которые вызывают раздражение, приводят к отечности, гиперпигментации, жжению, резям, болезненности.

Патология является наиболее частым поводом для обращения к гинекологу в детском и подростковом возрасте. Почти всегда она сочетается с воспалением во влагалище, тогда говорят о вульвовагините. Широкая распространенность болезни до полового созревания объясняется морфофункциональными и топографическими особенностями строения девочек, сниженным уровнем половых гормонов (эстрогенов), которые в репродуктивном возрасте обеспечивают местный иммунитет, уровнем pH ближе к щелочному или слабокислому. Дополнительными провоцирующими факторами выступают недостаточность гигиенических навыков, нерациональное использование антисептиков и антибиотиков, частые болезни негинекологического профиля^{1, 2}.

С 9-летнего возраста у девочек повышается секреция эстрогенов, pH влагалища смещается в сторону кислой среды, ткани наружных половых органов становятся более плотными и многослойными, усиливается влагалищная секреция. Это улучшает местный иммунитет и способствует подавлению патогенных процессов, заболеваемость у девочек после 10 лет снижается в 2 раза^{1, 2}.

У женщин репродуктивного возраста патология нижних отделов генитального тракта составляет до 25% в структуре воспалительных заболеваний половых органов и чаще всего связана с инфекционным фактором¹.

Классификация вульвовагинитов

В зависимости от этиологического фактора выделяют следующие виды патологии^{3, 4}:

• первично-неинфекционную. Эта форма встречается в детском возрасте, когда не удается идентифицировать специфический патоген. В этом случае процесс начинает развиваться без инфицирования, но инфекция может присоединиться при прогрессировании патологии;
• инфекционную. Большинство случаев вульвита связаны с действием вирусов, бактерий, грибов, простейших. При инфекционном вульвовагините происходит заражение или размножение условно-патогенных микроорганизмов. При заражении и выявлении возбудителя говорят о специфическом инфекционном процессе, при размножении условных патогенов — о неспецифическом.

По продолжительности течения и клинической картине вульвовагинит делят на⁴:

• острый. В этой форме болезнь продолжается 3-4 недели. Симптоматика наиболее выражена, присутствует существенный дискомфорт;
• подострый. Подострое течение может длиться до 3 месяцев. Проявления смазанные или незначительные, пациенты могут игнорировать или не замечать симптоматику;
• хронический, рецидивирующий. Длительность более 3 месяцев. Процесс может периодически обостряться и ослабляться, без лечения может перейти в подострую и острую формы.

В клинической практике также применяется следующая классификация инфекционных вульвитов⁵:

• грибковые. Чаще всего возбудителями являются дрожжеподобные грибы семейства Candida и дерматофиты;
• бактериальные. Процесс развивается из-за попадания кишечных бактерий на наружные половые органы;
• вирусные. Патология связана с генитальным герпесом 1 или 2 типа, опоясывающим лишаем, контагиозным моллюском;
• прочие. К ним относятся разные формы сифилиса, вирус папилломы человека, инвазии лобковыми вшами, клещами.

При сильном поражении слизистых вульвы могут появиться абсцесс, генитальные язвы, вульвовагинальные изъязвления.

Причины патологии

К неинфекционным причинам вульвовагинита относятся^{2, 3, 4}:

• аллергические реакции на средства интимной гигиены, моющие средства для стирки белья;
• попадание кишечной микрофлоры из прямой кишки на смежные зоны, глистная инвазия;
• неправильный подбор нижнего белья (слишком тесное, из материалов, плохо пропускающих воздух);
• псориаз, дерматит, другие заболевания, вызывающие изменение реактивности кожи;
• попадание инородных предметов;
• термические, механические, химические повреждения.

Инфекционные факторы до пубертатного периода и начала интимной жизни^{2, 3, 4}:

• эпидермальный стафилококк и дифтероиды (коринебактерии);
• бактероиды, пептококки и пептострептококки;
• эубактерии и Gardnerella vaginalis;
• цистит, пиелонефрит.

После начала интимной жизни к возможным возбудителям присоединяются^{2, 3, 4}:

• кандидоз;
• микоплазма;
• хламидиоз;
• трихомониаз;
• генитальный туберкулез;
• гонорея;
• уреа-микоплазмоз.

Факторами риска являются^{2, 3, 4}:

• близкое расположение влагалища и анального отверстия;
• отсутствие оволосения в паховой области;
• тонкая, ранимая кожа, отсутствие жировой прослойки, небольшой размер малых половых губ;
• метаболические, иммунные и эндокринные нарушения;
• частая смена партнеров;
• недостаточная гигиена.

В раннем возрасте инфицирование может произойти бытовым путем. После пубертатного периода и начала интимной жизни заражение специфическими возбудителями происходит через незащищенные сексуальные контакты⁶.

Возможные осложнения

Развитие вульвовагинита восходящим путем может привести к инфицированию верхних отделов репродуктивного тракта и воспалительным болезням женских тазовых органов (ВЗОМТ)⁷:

• эндометриту — воспалению внутренней слизистой оболочки матки (эндометрия). Эндометрит является одним из основных факторов нарушения морфофункциональных характеристик эндометрия. Патология приводит к недостаточной трансформации слизистой оболочки в течение менструального цикла, из-за чего возникают сложности с имплантацией оплодотворенной яйцеклетки и развитием беременности⁸;
• сальпингиту и оофориту — поражению маточных труб и яичников или их сочетанию, часто протекающему в хронической форме с регулярными обострениями. Сальпингит и оофорит могут привести к трубному и трубоовариальному абсцессу, скоплению гноя в маточной трубе, нарушению проходимости, появлению спаек¹;
• параметриту — гнойно-инфильтративному поражению околоматочной соединительной ткани, при котором может произойти прорыв гнойника в брюшную полость, мочевой пузырь, прямую кишку. Также параметрит может негативно отразиться на состоянии эндокринной, сердечно-сосудистой и нервной систем¹;
• пельвиоперитониту — инфекционному поражению брюшины малого таза без очевидного локализованного источника. Это состояние, требующее хирургического вмешательства, способное привести к нарушению репродуктивной функции и работы органов брюшной полости⁹.

Вульвовагиниты повышают риски бесплодия, невынашивания беременности, пороков развития, образования спаек в матке и фаллопиевых трубах, тазовых болей, внематочной беременности, неудачных попыток использования вспомогательных репродуктивных технологий и другой патологии репродуктивной системы. Во время родов возможно заражение ребенка и развитие послеродовых осложнений. Кроме того, процесс может распространиться на мочевыделительную систему⁷.

Симптомы

Болезнь часто протекает в хронической форме бессимптомно или со слабо выраженными клиническими проявлениями. При обострении появляются следующие симптомы^{3, 6}:

• отечность, покраснение наружных половых органов;
• рези, жжение, зуд болезненность;
• патологические выделения (гноевидные, кровянистые, творожистые, сливкообразные, с неприятным запахом);
• боли внизу живота;
• боли, рези при мочеиспускании.

Неприятные ощущения могут усиливаться при ходьбе, иррадиировать в пах, поясницу, область крестца.

При неспецифическом бактериальном вульвовагините заболевание может начаться в острой форме или иметь подострое течение с периодами обострения. Признаками бактериального процесса являются^{3, 6}:

• покраснение вульвы, кожи промежности, половых губ;
• влагалищные выделения желтоватого цвета;
• гнойные очаги на коже бедер и вокруг половых губ;
• покраснения на стенках влагалища.

Если причиной является аллергическая реакция или атопический дерматит, то клиническая картина имеет следующие признаки^{3, 6}:

• волнообразное течение с обострениями, которые могут происходить при нарушении диеты, использовании средств гигиены с аллергенами, других событиях, которые провоцируют усиление аллергии;
• стойкие покраснения промежности;
• скудные водянистые выделения;
• истончение и повышенная ранимость слизистых.

Выбор тактики лечения требует постановки точного диагноза. При появлении беспокоящих симптомов в первую очередь нужно обратиться к гинекологу.

Диагностика

Диагностика основывается на сборе анамнеза, осмотре и результатах лабораторных и инструментальных исследований. Постановка диагноза часто затруднена и требует большого внимания со стороны врача из-за разнообразия клинических и патоморфологических проявлений. Диагностический алгоритм включает следующие действия⁵:

• выяснение жалоб. Выраженность, наличие и количество симптомов всегда оцениваются комплексно;
• сбор анамнеза. При составлении анамнеза всегда нужно учитывать возраст пациентки. У девочек и молодых женщин вульвит чаще связан с воспалением. В менопаузальном и постменопаузальном периодах патология может быть следствием дерматоза или злокачественного процесса, в этом случае интенсивность проявлений говорит о длительности заболевания;
• осмотр. Во время гинекологического осмотра оценивается цвет кожи больших и малых половых губ, преддверия влагалища, характеристики волосяного покрова, исследуется состояние выводных протоков бартолиновых и скиниевых желез, общий объем вульвы с оценкой анатомофункциональных ориентиров. Также проводится бимануальное влагалищное исследование, осмотр шейки матки с помощью зеркал, пальпация лимфоузлов. Данные визуального осмотра дают основание для дальнейших диагностических мероприятий;
• вульвоскопия. Это исследование тканей при большом увеличении, позволяющее увидеть патологические участки и состояние эпителия, провести забор материалов для анализа измененных участков слизистой;
• забор биоматериалов. Образцы используются для проведения ПЦР-тестов, посевов, цитологического исследования, анализа на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП).

Могут быть рекомендованы консультации уролога, эндокринолога, аллерголога, онколога.

Лечение

Терапия направлена на устранение этиологического фактора, вызвавшего вульвовагинит, облегчение симптоматики и профилактику рецидивов.

Терапия девочек

До выявления патологического фактора медикаментозная терапия может включать санацию очагов поражения, препараты иммунокоррекции и десенсибилизации. Если определяется нарушение микробиоты, назначается этиотропная антибактериальная терапия на основе препаратов, эффективных против выделенных патогенов⁶.

Для облегчения состояния могут назначаться местные орошения и ванночки с антибиотиками широкого спектра действия, антисептическими средствами, 3% раствором перекиси водорода, фитопрепаратами на основе календулы, ромашки, подорожника, шалфея. У девочек раннего возраста предпочтительно лечить вульвовагинит отварами трав и фитопрепаратами⁶.

Если присутствует мацерация (пропитывание эпителия жидкостью), могут быть показаны аппликации с раствором витамина А, облепиховым маслом⁶.

При атопическом поражении необходимо исключение контакта с аллергенами, соблюдение гипоаллергенной диеты, прием антигистаминных средств⁶.

Ведение девочек предусматривает консультирование родителей и ребенка о правильном выполнении гигиенических процедур, подборе белья. Нужно рассказать ребенку о важности своевременного обращения за помощью⁶.

Терапия в пубертатном и репродуктивном возрасте

У подростков и фертильных женщин наиболее часто вульвовагинит связан с инфекцией. Лечение подбирается в зависимости от выделенного возбудителя и может включать^{5, 6}:

• эмпирическую терапию. До получения результатов анализов могут быть назначены антимикробные и противопротозойные препараты широкого спектра действия;
• специфическую терапию. При определении возбудителя инфекции назначаются средства, к которым он чувствителен. Например, при кандидозе — пероральные или местные антимикотические препараты; при трихомониазе — противопротозойные средства общего и местного действия; при гонорее — антибиотики широкого спектра действия; при герпесе — противовирусные. Могут использоваться комбинации антибиотиков, антимикотиков, иммуномодуляторов, антигистаминных и других препаратов;
• восстановление и стабилизацию влагалищной микробиоты. Чаще всего для этого применяются суппозитории с лактобактериями, аскорбиновой и молочной кислотой.

При неинфекционной этиологии назначаются антигистаминные, гормональные и другие группы препаратов.

В процессе терапии проводится контроль эффективности. Он включает осмотр и повторные лабораторные исследования через 2 недели и 1 месяц после начала лечения. Когда курс пройден, женщина ставится на диспансерный учет минимум на год после последнего обострения⁶.

Профилактика

Профилактика вульвита включает^{5, 6}:

• поддержание гигиены. Необходимо ежедневное подмывание со специальными средствами для интимной гигиены. Лучше не использовать гели для душа, обычное мыло, пену для ванн, так как они ощелачивают среду, могут вызвать сухость и аллергические реакции;
• правильный подбор белья. Нижнее белье не должно слишком плотно прилегать к коже, сдавливать или натирать. Лучше отдавать предпочтение моделям из хлопка;
• соблюдение диеты. При аллергических проявлениях необходимо придерживаться диеты, рекомендованной лечащим врачом;
• предохранение от инфекций. Для предотвращения заражения ИППП необходимо использовать барьерные средства контрацепции.

Регулярные обследования у гинеколога являются неотъемлемой частью профилактики вульвовагинита и их осложнений, а также другой патологии репродуктивной системы.

Ссылки

• Воспалительные заболевания женских половых органов: учебное пособие / О. Е. Баряева, В. В. Флоренсов, Н. В. Бурдукова [и др.]; ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детей и подростков. – Иркутск: ИГМУ, 2019. – 108 с.
• Вульвовагинальные инфекции в акушерстве и гинекологии. Диагностика, лечение, реабилитация / Н. М. Подзолкова, Л. Г. Созаева. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 160 с. — DOI: 10.33029/9704-5582-1-VAG-2020-1-160. ISBN 978-5-9704-5582-1.
• Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек: прогнозирование и профилактика: монография / А.В. Казакова, Е.В. Уварова, Л.В. Лимарева; под ред. д-ра мед. наук, проф., члена- корреспондента РАН Е.В. Уваровой. – Чебоксары: ИД «Среда», 2020. – 184 с. ISBN 978-5-6043604-8-4.
• Творогова Т.М. Воспалительные заболевания гениталий у девочек. РМЖ. 2004;1:26.
• Заболевания вульвы у женщин на амбулаторном приеме и в стационаре глазами акушера-гинеколога, дерматолога и патолога: учебно-методическое пособие / П.С. Русакевич, Н.В. Шперлинг, Т.А. Бич, Т.В. Мосько. − Минск: БелМАПО, 2023. − 379 с. ISBN 978-985-584-857-9.
• Адамян Л.В., Сибирская Е.В., Колтунов И.Е., Поддубный И.В., Шостенко Л.В., Шостенко А.В., Шмелькова Е.А., Смоленцева В.В. Вульвовагинит у девочек в препубертатном и пубертатном периодах развития (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2018;24(3):49‑54. https://doi.org/10.17116/repro201824349 (дата обращения: 13.08.2024).
• Воспалительные болезни женских тазовых органов. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2024 г. ID:643_2.
• Толибова Г.Х., Траль Т.Г. Хронический эндометрит – затянувшаяся дискуссия. Уральский медицинский журнал 2023;22(2):142-152. http://doi.org/10.52420/2071-5943-2023-22-2-142-152 (дата обращения: 13.08.2024).
• Баряева О.Е., Флоренсов В.В., Ахметова М.Ю., Козлова С.В., Мочалов М.Н. Первичный пельвиоперитонит у девочек // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2020. Т. 16, № 4. С. 87–95. DOI: 10.33029/1816-2134-2020-16-4-87-95

RUS2328277 (v1.2)