Эндометриоз и беременность

Эндометриозом страдают до 10% женщин репродуктивного возраста во всем мире. Патология диагностируется у 25—40% бесплодных женщин и у 25% пациенток, проходящих процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Пик заболеваемости приходится на возраст 25—45 лет, но есть случаи, когда болезнь обнаруживается до менархе и после менопаузы. Патология ассоциирована со снижением фертильности, тазовыми болями, нарушениями менструального цикла и аномальными маточными кровотечениями^1,2,7. Рассказываем, как влияет эндометриоз на фертильность и можно ли забеременеть на фоне патологии.

Что такое эндометриоз

Эндометриозом называется патологический процесс, при котором за пределами полости матки обнаруживаются ткани, имеющие морфологическое и функциональное сходство с внутренним слизистым слоем матки — эндометрием¹.

Эндометрий претерпевает изменения в течение менструального цикла под действием женских половых гормонов. В первую фазу цикла он утолщается, в нем формируются кровеносные сосуды, закладываются железы. После овуляции, во второй фазе цикла, продолжается развитие сосудистой сети, образуются запасы питательных веществ. Если зачатия не происходит, сосуды разрушаются, начинаются некротические процессы, слизистая отторгается и выходит наружу вместе с кровью — это и есть менструация. После отторжения начинается формирование нового слоя слизистой, цикл повторяется³.

За пределами маточной полости эндометриоидные образования реагируют на изменения гормонального фона подобно эндометрию: увеличиваются, начинается секреция желез и формирование сосудов, в конце цикла происходит отторжение, сопровождающееся кровотечением².

Очаги эндометриоза выглядят как узлы диаметром от 1 до 40 мм, инфильтраты (уплотнения) или кисты округлой, продолговатой или неправильно формы, могут иметь одну или несколько полостей, заполненных свежей или измененной кровью. Эндометриоз характеризуется проникающим ростом, то есть способностью врастать в любую ткань или орган, разрушая их. Разрушение сопровождается образованием рубцовой ткани^2,8.

Из-за эндометриоидных очагов развивается хроническое воспаление, которое может привести к появлению таких симптомов^1,5,6:

• хроническая тазовая боль;
• болезненные менструации, ухудшающие качество жизни, влияющие на работоспособность и активность, в некоторых случаях требующие обращения за медицинской помощью;
• боли при половом акте;
• циклические боли в кишечнике, запоры или поносы, болезненные непродуктивные позывы к дефекации, раннее насыщение во время еды, боли при мочеиспускании, появление крови и слизистых примесей в кале или моче;
• необильные выделения в течение 1-2 дней накануне и/или после менструации от темно-красного до бурого (шоколадного) цвета;
• бесплодие в сочетании с одним или более из перечисленных выше симптомов;
• частые аллергии;
• циклические боли в плечевом поясе и грудной клетке, кашель, кровохарканье;
• депрессия, хроническая усталость, пониженная работоспособность, тревожность;
• мигрени накануне и во время менструаций.

По локализации патологию делят на генитальную (затрагивающую репродуктивную систему) и экстрагенитальную (затрагивающую органы брюшной полости, легкие, плевру, диафрагму). Генитальная форма делится на внутреннюю (поражено тело матки) и наружную (затронуты шейка, влагалище, промежность, ретроцервикальная область, яичники, фаллопиевы трубы, брюшина, прямокишечно-маточное углубление)^1,4.

На основе общей площади пораженных тканей и органов и распространения на соседние структуры заболевание имеет четыре стадии¹:

• I — минимальные поражения;
• II — легкие поражения;
• III — умеренные поражения;
• IV — тяжелые поражения.

Степень поражений оценивают по шкале Американского общества фертильности (R-AFS), тактика преодоления нарушений фертильности выбирается с учетом стадии заболевания.

Эндометриоидные образования относят к доброкачественным. Они имеют тенденцию к регрессу после менопаузы. Однако поражения яичников связаны с повышенными рисками рака, поэтому есть показания для полного удаления новообразований¹.

Последствия заболевания зачастую зависят от его локализации и стадии. Нарушение фертильности чаще ассоциировано с генитальной формой патологии^1,2,4.

Эндометриоз и нарушения фертильности

Механизмы субфертильности и бесплодия, связанного с эндометриозом, на данный момент не изучены полностью. Выделяют несколько возможных путей негативного влияния патологии на фертильность^2,4:

• нарушение овуляции. Поражение яичников может привести к снижению овариального резерва, нарушению процессов роста и развития фолликулов;
• развитие непроходимости маточных труб. Образования из эндометрийподобных тканей могут закрыть просвет трубы, спровоцировать спайки, нарушить транспортную функцию;
• внутриматочные спайки и диффузное поражение мышечного слоя (миометрия). Эти осложнения ведут к изменению анатомии органа и его функциональности. Поражение миометрия ассоциировано со снижением вероятности наступления беременности и невынашиванием;
• нарушение секреции эстрогенов и прогестерона. Исследования показывают, что у женщин с эндометриозом снижена концентрация эстрогенов в первой фазе менструального цикла, а также во время, когда должна произойти овуляция. При этом необходимым условием для ее наступления является преовуляторный пиковый выброс эстрогенов. Также есть данные о недостаточной секреции прогестерона в постовуляторной фазе. Дефицит женских половых гормонов приводит к снижению качества яйцеклеток, нарушению процессов оплодотворения, транспорта эмбриона, имплантации и развития;
• хронические воспаление и иммунная реакция. При эндометриозе развиваются патологические изменения в состоянии брюшины, что приводит к хроническому воспалению, увеличению объема и состава брюшной жидкости, нарушению иммунного ответа. В результате  возможно снижение активности и нарушение структуры сперматозоидов при контакте с брюшной жидкостью, их повреждение при гипертрофированном иммунном ответе и воздействии провоспалительных цитокинов;
• ухудшение рецептивности эндометрия. При заболевании появляются структурные и биохимические отличия в эндометрии, нарушается его чувствительность к прогестерону, что не дает сформироваться благоприятным условиям для имплантации плодного яйца.

Несмотря на снижение вероятности спонтанной беременности, при эндометриозе она не исключена.

Беременность при эндометриозе

На фоне патологии вероятность спонтанной беременности в каждом менструальном цикле составляет 2—10%, в то время как у женщин без эндометриоидных поражений она находится в диапазоне 15—20%. При этом способность самостоятельно забеременеть без лечения зависит от степени поражения⁹:

• при минимальных и легких поражениях беременность может наступить у 50% женщин;
• при умеренных поражениях — у 25% женщин;
• при тяжелых повреждениях вероятность забеременеть крайне низкая.

Если беременность при регулярной половой жизни не наступает в течение года в возрасте до 35 лет или в течение полугода при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе, а также в возрасте после 35 лет, то женщине должна быть назначена консультация репродуктолога¹⁰.

Есть данные, которые свидетельствуют о положительном влиянии беременности на течение эндометриоза: уменьшается болевой синдром, замедляются темпы роста эндометриоидных очагов, некоторые образования подвергаются регрессии, снижается количество рецидивов и появления новых поражений. Эти данные косвенно подтверждаются высокой распространенностью заболевания среди бездетных женщин или женщин с одним ребенком⁴.

Положительное влияние объясняется отсутствием овуляции и циклических гормональных изменений, аменореей, предотвращающей менструальные кровотечения, преобразованиями, идущими во время формирования плаценты и приводящими к некрозу очагов эндометрия, а также изменениями метаболизма, работы иммунной системы и другими процессами⁴.

В то же время есть данные о том, что не у всех пациенток беременность приводит к замедлению эндометриоза. Кроме того, патология может провоцировать осложнения и неблагоприятные акушерские исходы⁴.

Возможные осложнения

Несмотря на то, что во многих случаях беременность положительно влияет на течение заболевания, эндометриоидные поражения способны создать ряд акушерских проблем. Так, у пациенток отмечаются более высокие, статистически значимые, риски невынашивания, преждевременных родов, предлежания плаценты, дефицита массы у новорожденных, невозможности естественного родоразрешения⁴.

Осложнения при глубоком проникающе поражении тканей включают⁴:

• акушерские кровотечения;
• скопление крови в брюшной полости;
• перфорацию кишечника;
• разрыв матки.

На фоне патологии повышаются риски нарушения плацентации и формирования кровеносных сосудов, питающих плод. В некоторых случаях наблюдается нечувствительность эндометрия к прогестерону, что затрудняет имплантацию, нередко развивается местное или системное воспаление. В послеродовом периоде заболевание ассоциировано с недостаточной сократимостью маточных тканей, утратой тонуса миометрия, кровотечением⁴.

Диагностика

Диагностика включает сбор анамнеза и жалоб, физикальный осмотр, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, магнитно-резонансную томографию (МРТ), диагностическую лапароскопию¹.

Лечение

Нередко заболевание выявляется при поиске причин бесплодия. Лечение всегда комбинированное, используются медикаментозные хирургические методы. Медикаментозная терапия включает¹:

• нестероидные противовоспалительные препараты и противоревматические средства для купирования болевого синдрома;
• нейромодуляторы для снятия нейропатических болей;
• препараты на основе гестагенов — синтетических аналогов прогестерона;
• только при неэффективности первой линии лечения — комбинированные оральные контрацептивы;
• агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ) для профилактики рецидивов после хирургического лечения и при впервые выявленном заболевании;
• ингибиторы ароматазы в случае, если другие препараты не дали эффекта в отношении болевого синдрома.

Хирургическое лечение осуществляется преимущественно лапароскопическим способом. Вмешательство всегда преследует цели радикального удаления очагов эндометриоза и сохранение фертильности. Но на III-IV стадиях в ряде случаев может проводиться тотальное удаление матки и яичников¹.

Для беременных пациенток может быть выбрана выжидательная тактика при постоянном наблюдении пораженных органов. На ранних сроках для сохранения гестации могут быть назначены гестагены. В тяжелых случаях проводится хирургическое лечение заболевания, также практикуется удаление образований при проведении кесарева сечения^4,11.