Симптомы депрессивного расстройства в период менопаузального перехода

Согласно данным медицинской статистики, женщины более подвержены развитию депрессии, а рецидивы депрессивного расстройства встречаются у них в четыре раза чаще, чем у мужчин. Установлено, что женщины наиболее уязвимы к развитию психоэмоциональных нарушений на определенных этапах жизни. Так называемые «окна уязвимости» открываются во время лютеиновой фазы цикла, в послеродовый период, а также во время менопаузального перехода. Перименопауза является самым сложным «окном уязвимости», поскольку характеризуется значительными изменениями в гормональном профиле и угасанием фертильной функции, которые сочетаются с процессом старения других органов и сопровождаются изменениями сексуальности, образа жизни и общего состояния здоровья¹.

Что такое депрессия?

Депрессия — психическое расстройство, которое в типичных случаях характеризуется снижением настроения и энергичности, потерей интересов и удовольствия, повышенной утомляемостью и сниженной активностью².

В период постменопаузы депрессивное изменение настроения часто сопровождается ухудшением внимания, памяти, двигательной заторможенностью, снижением побуждений к деятельности, вегетативными расстройствами, различными нарушениями со стороны внутренних органов. Симптомы депрессии отрицательно влияют      на социальную адаптацию и качество жизни¹.

Согласно Международной классификации болезней МКБ-10, выделяют депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство³. Признаками депрессивного эпизода являются ухудшение настроения в течение большей части дня, продолжающееся не менее двух недель, снижение удовольствия от занятий, которые ранее вызывали положительные эмоции, повышенная утомляемость. Помимо указанных симптомов, могут отмечаться снижение концентрации внимания, самооценки, пессимизм, самобичевание, нарушение сна и аппетита, суицидальные мысли^1,2. В случае возникновения повторных эпизодов депрессии без выраженных периодов приподнятого настроения и повышенной активности женщине может быть поставлен диагноз рекуррентного депрессивного расстройства².

Причины депрессии у женщин в менопаузе

Связь между функцией репродуктивной системы и развитием депрессии была установлена давно. В экспериментальных исследованиях было показано участие эстрогенов в регуляции серотонинергической и норадренергической систем, которые играют определяющую роль в развитии депрессивных расстройств. Ученые установили, что эстрогены способствуют повышению высвобождения серотонина нейронами, увеличению синтеза серотонина и снижению уровня его распада, оказывают специфическое влияние на различные подтипы серотониновых рецепторов, а также влияют на секрецию, доступность и скорость метаболизма норадреналина¹.

В большинстве последующих клинических исследований не нашлось подтверждения прямой связи между менопаузой и депрессией, однако была продемонстрирована связь симптомов менопаузального и депрессивного расстройств. Выяснилось, что снижение уровня эстрогенов вызывает присущие менопаузе вегетососудистые, психоэмоциональные и урогенитальные симптомы, а они, в свою очередь, в сочетании с внешними причинами стресса обусло     вливают развитие депрессивных расстройств и снижение качества жизни⁴. При этом скорость снижения уровней женских половых гормонов играет более важную роль, чем абсолютные показатели их содержания в сыворотке крови¹. 

Факторы риска развития депрессии в период климакса

На развитие депрессивных расстройств могут влиять как постоянные факторы, которые присутствуют на протяжении всей жизни женщины, так и факторы, связанные с «окном уязвимости». К постоянным факторам относятся¹:

• демографические и социально-экономические — неблагоприятные бытовые условия, низкий уровень образования, отсутствие хорошей работы и профессионального роста;
• факторы, связанные со здоровьем, — наличие хронических заболеваний, высокий индекс массы тела, курение, злоупотребление алкоголем;
• психосоциальные факторы — низкий уровень социальной поддержки, стрессовые ситуации, общая неудовлетворенность жизнью.

К факторам риска депрессии, связанным с «окном уязвимости», относятся колебания уровней эстрадиола и фолликулостимулирующего гормона, симптомы менопаузы, ухудшение общего состояния здоровья вследствие хронических заболеваний, психосоциальные стрессоры¹.

Эндокринные факторы риска

Несмотря на то, что прямая связь между депрессией и уровнем женских половых гормонов в крови не подтверждена, установлена положительная зависимость психологического благополучия женщины от концентрации эстрогенов. Так, с сопутствующим перименопаузе снижением уровня эстрогенов связаны дисфория и тревога. При наличии в анамнезе дисфории или аффективного расстройства менопауза может спровоцировать депрессивное состояние¹. Низкое содержание эстрадиола на нейрофизиологическом уровне способствует снижению концентрации внимания, что коррелирует с более выраженными проявлениями депрессии и симптомами менопаузы на поведенческом уровне⁴.

Неэндокринные факторы риска

Среди неэндокринных факторов риска развития депрессии у женщин в период перименопаузы можно выделить изменение отношений с близкими вследствие покидания семьи выросшими детьми, хронический стресс, проблемы со здоровьем, смерть близкого друга или члена семьи, ухудшение социально-экономического положения, возраст, развод и бездетность¹.

В недавнем кросс-секционном исследовании с участием 485 женщин в возрасте от 35 до 78 лет факторами риска развития депрессивного расстройства в период климакса и постменопаузы были признаны смерть партнера или развод, употребление алкоголя, любое заболевание, требующее постоянного приема лекарственных препаратов; наличие каких-либо физических недостатков, психические расстройства в анамнезе, а также совместное проживание с четырьмя и более детьми⁵.

Психосоциальные стрессоры

Вазомоторные и урогенитальные симптомы, с которыми сталкиваются до 80% женщин в пери- и постменопаузе, негативно влияют на сексуальную функцию, снижают качество жизни, достаточно часто приводят к психосоциального дискомфорту, а в ряде случаев провоцируют развитие депрессивных состояний^1,4.

Психосоциальный дискомфорт может включать потерю уверенности в себе, собственной привлекательности, проблемы с самоидентификацией, что в совокупности с возрастными когнитивными изменениями может приводить к ухудшению жизни женщины и ее близких, снижению работоспособности, уровня благосостояния, повышенному уровню стресса и риску развития тревоги и депрессии¹.

Важно отметить, что вероятность депрессивного расстройства в период менопаузального перехода повышается, если у женщины ранее уже были диагностированы депрессивный эпизод, предменструальное дисфорическое расстройство или послеродовая депрессия¹.

Симптомы депрессивного расстройства у женщин после 40 лет

Психические расстройства у женщин в перименопаузе могут проявляться психологическими и соматовегетативными симптомами. Наиболее значимыми психологическими признаками депрессии являются тоска, нарушение сна, чувство вины, низкая самооценка, суицидальные идеи или мысли. Симптомы вегетативных расстройств могут включать белый или красный дермографизм (изменение цвета кожи в ответ на раздражение), повышенную потливость, учащенное сердцебиение и дыхание, дискомфорт за грудиной, колебания артериального давления, чувство нехватки воздуха, диспепсические расстройства, озноб, дрожь¹.

В зависимости от преобладающих симптомов психического расстройства и выраженности проявлений выделяют депрессии невротического и психотического уровней. Невротические депрессивные расстройства обычно имеют более легкое течение. Для них характерны перепады настроения, его зависимость от внешних факторов, преобладание идей доминирующего или сверхценного характера, которые поддаются логической коррекции, понимание женщиной своего состояния⁶. 

Психотические депрессии отличаются более тяжелым течением и характеризуются утратой эмоциональной реактивности (практически полным равнодушием к происходящим событиям), выраженной речевой и двигательной заторможенностью, бредовым характером идей, отсутствием критики к своему болезненному состоянию⁶.

Диагностика депрессии

Поскольку специфических методов диагностики депрессии на данный момент не разработано, диагноз депрессивного эпизода или рекуррентного депрессивного расстройства ставится на основании жалоб пациента и данных анамнеза².

Согласно МКБ-10, выделяют 3 основных и 7 дополнительных диагностических признаков депрессии. К основным признакам относятся²:

• сниженное настроение;
• потеря интересов и удовольствия;
• повышенная утомляемость и сниженная активность.

Среди дополнительных симптомов депрессивного расстройства выделяют²:

• ухудшение концентрации внимания;
• снижение самооценки и уверенности в себе;
• присутствие идей вины и самоуничижения;
• мрачное видение будущего;
• наличие идей или действий, направленных на самоповреждение или суицид;
• нарушение сна;
• снижение аппетита.

Диагноз депрессии может быть поставлен женщине, если у нее на протяжении как минимум двух недель присутствуют 2-3 основных и 2 и более дополнительных признаков. Количество основных и дополнительных симптомов определяет тяжесть течения расстройства². Для оценки психического состояния и уровня депрессии в клинической практике широко применяются субъективные и объективные шкалы, например, шкала депрессии Бека, шкала Цунга, шкала Гамильтона¹.

Чтобы определить стадию репродуктивного старения и оценить целесообразность назначения менопаузальной гормональной терапии (МГТ), врач может назначить женщине лабораторные и инструментальные исследования⁴:

• исследование уровней фолликулостимулирующего (ФСГ) и тиреотропного (ТТГ) гормонов, пролактина;
• определение концентрации водородных ионов (рН) слизистой оболочки влагалища;
• микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов;
• цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) и определение ДНК вирусов папилломы человека;
• клинический и биохимический анализы крови;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза;
• маммография или УЗИ молочных желез.

При необходимости могут быть назначены дополнительные исследования внутренних органов и консультации профильных специалистов.

Лечение депрессии

Лечение депрессивных расстройств в период пери- и постменопаузы должно осуществляться в тесном взаимодействии двух специалистов — акушера-гинеколога и психотерапевта или психиатра.

Препаратами первой линии при лечении депрессии являются антидепрессанты, которые подбираются строго индивидуально психотерапевтом или психиатром. В зависимости от выраженности симптомов депрессии женщине могут быть назначены селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы типа А и другие лекарственные средства этой группы².

Важной частью предупреждения и лечения депрессии у женщин в пери- и постменопаузе является менопаузальная гормональная терапия, которая направлена на устранение симптомов климакса и профилактику эндокринных факторов риска, связанных с «окном уязвимости». Перечень, схема приема и пути введения гормональных препаратов также подбираются индивидуально и зависят от выраженности менопаузального синдрома, персонального и семейного анамнеза, стадии репродуктивного старения, наличия сопутствующих патологий и результатов диагностики⁴.

Женщинам в перименопаузе с выраженным климактерическим синдромом и признаками депрессии сначала может быть рекомендована менопаузальная гормональная терапия (МГТ) без применения антидепрессантов, чтобы определить ее переносимость, а также эффект в отношении     улучшения настроения и облегчения симптомов менопаузы. После оценки эффективности терапии, врач может оставить пациентку на монотерапии МГТ или направить на консультацию к психотерапевту или психиатру для назначения антидепрессантов. Однако если у женщины уже были депрессивные эпизоды, или депрессия протекает в тяжелой форме, ей требуется неотложная психотерапевтическая помощь, и в этом случае терапия антидепрессантами имеет первостепенное значение¹.

Регулярное наблюдение у гинеколога, соблюдение рекомендаций врача, забота о своем физическом и психическом здоровье позволяют значительно снизить риск развития депрессии в период менопаузального перехода и постменопаузы. Поэтому при появлении первых признаков климактерического синдрома и/или ухудшении психоэмоционального состояния не игнорируйте эти симптомы и не занимайтесь самолечением, обратитесь за медицинской помощью.