Заместительная гормональная терапия у женщин

Менопауза — непростой период, который сопряжен с резким изменением гормонального фона. Во время климактерия многие женщины сталкиваются с неприятными симптомами. Современный метод лечения проявлений менопаузы — заместительная гормональная терапия. В европейских странах препараты ЗГТ принимают до 50% женщин в климактерическом периоде. Однако у многих российских женщин применение гормональных препаратов вызывает опасения. Насколько эффективна ЗГТ и несет ли она риски для здоровья?

Когда может помочь ЗГТ

Женские половые гормоны (эстрогены) влияют на многие области женского организма: метаболизм, либидо, состояние кожи, усвоение кальция и фосфора, деятельность ЖКТ и урогенитального тракта, эмоциональную и когнитивную сферу. Поэтому снижение уровня эстрогенов во время менопаузы проявляется весьма широкой симптоматикой. Восполнение дефицита гормонов с препаратами ЗГТ способно уменьшить многие вазомоторные, физические и психологические проявления климакса:

• Приливы жара, в том числе ночные. Исследования показывают снижение интенсивности и частоты приливов на 87% в течение трех месяцев после начала терапии, а улучшение появляется уже через четыре недели.
• Уменьшение урогенитальных симптомов. Гормональные препараты уменьшают сухость влагалища и повышают либидо, а также оказывают укрепляющее действие на мочевыделительные органы, предупреждая их дегенеративные изменения.
• Снижение риска остеопороза. Даже минимальные дозы эстрогенов защищают организм от ускоренной потери костной массы, характерной для периода постменопаузы.
• Уменьшение риска сердечно-сосудистых заболеваний. Воздействие ЗГТ на сердечно-сосудистую систему неоднозначно, однако, если терапию начинают в первые 10 лет после менопаузы, риски сердечно-сосудистых заболеваний можно снизить на 50%.
• Улучшение состояния кожи. Эстрогены стимулируют выработку коллагена, способствуют сохранению увлажнения и эластичности кожи.
• Сглаживание эмоциональных перепадов, восстановление психологической устойчивости.

Виды и формы ЗГТ

Препараты гормональной терапии при менопаузе доступны в различных формах. Для восполнения дефицита, возникшего после угасания функции яичников, необходимы препараты на основе эстрогенов и прогестерона или только эстрогенов для женщин, перенесших операцию по удалению матки. Дозу и схему лечения подбирают индивидуально.

• Эстрогены — группа основных женских гормонов, дефицит которых вызывает симптомы климакса. Препараты для гормональной терапии разрабатываются на основе нескольких видов эстрогенов: эстрадиола, эстрона и эстриола.
• Прогестерон — в составе гормональной терапии призван уменьшить риск развития рака эндометрия и слизистой оболочки матки при приеме эстрогена. Как правило, при ЗГТ прогестерон назначают в сочетании с эстрогеном не менее 10 дней в месяц.

Препараты ЗГТ доступны в различных формах:

• Оральные. Обычно таблетки принимаются раз в день, что удобно для большинства женщин. Однако риски тромбоза глубоких вен для таблетированных препаратов несколько выше по сравнению с другими формами приема. Тем не менее, они очень невелики, и, принимая во внимание состояние здоровья женщины, врач может свести их к минимуму. 
• Патчи. Наклеиваются на кожу и заменяются раз в несколько дней. Применение патчей позволяет избежать некоторых побочных эффектов ЗГТ, например, несварения желудка. В отличие от таблеток, патчи не повышают риск тромбоза. К минусам патчей относятся неудобство, биодоступность, отсутствие первичного пассажа через печень и, как следствие, положительного влияния на гликемический профиль.
• Гель. Кожная форма ЗГТ, которая пользуется возрастающей популярностью. Гель втирается в кожу и, аналогично патчам, имеет меньше побочных эффектов. Гель и патчи могут применяться при состояниях, которые ранее считались противопоказаниями к ЗГТ (заболевания печени, желчнокаменная болезнь). Тем не менее, у гелей есть те же минусы, что и у других трансдермальных форм.
• Вагинальные формы: кремы, суппозитории, пессарии. Такие формы эстрогенов помогают предотвратить истончение и высыхание влагалища. Они не действуют на вазомоторные симптомы климакса, такие как приливы, но не увеличивают риск развития рака груди, поэтому могут применяться без прогестерона даже у женщин с сохраненной маткой.

Гормональная заместительная терапия может назначаться в циклическом или непрерывном режиме. Циклическая схема назначается при сохранении менструаций: эстрогены и прогестерон (или только эстрогены) принимаются в определенные дни месяца, после чего проходят месячные. В непрерывном режиме гормоны принимаются каждый день. Менструации при этом отсутствуют, но могут назначаться раз в несколько месяцев, чтобы предотвратить утолщение слизистой оболочки матки

Противопоказания для заместительной гормональной терапии

Применение ЗГТ противопоказано при состояниях, когда потенциальный вред для здоровья женщины выше, чем возможная польза. Среди них:

• гормонозависимые опухоли (рак груди, матки) в анамнезе или у близких родственниц;
• менингиома (противопоказан прогестерон);
• ишемическая болезнь сердца;
• нарушения коагуляции, тромбоз глубоких вен;
• маточные кровотечения неясной этиологии;
• острые заболевания печени;
• порфирия.

Заместительная гормональная терапия: есть ли риск?

В течение длительного времени считалось, что заместительная гормональная терапия не имеет противопоказаний. Она широко назначалась для защиты женщин от менопаузальных симптомов, остеопороза и сердечно-сосудистой терапии. Однако рандомизированные исследования начала 21 века показали, что прием препаратов ЗГТ ассоциирован с возрастающим риском рака груди, тромбоза и инфаркта. В частности, если в контрольной группе частота рака груди составляла 1 случай на 1000, то у женщин, принимающих препараты — 2 случая на тысячу. Это повлекло за собой волну отказа от ЗГТ даже в случаях, когда возможная польза превосходила потенциальный вред.

Последующие клинические испытания существенно уточнили выводы первого исследования. Согласно современным представлениям, вероятность нежелательных явлений при приеме препаратов ЗГТ зависит от:

• Возраста. Заметное возрастание риска нежелательных явлений было отмечено для женщин, которые начинают заместительную гормональную терапию в возрасте 60 лет и старше, либо спустя более 10 лет после менопаузы (средний возраст участниц — 63 года). Однако сегодня в норме ЗГТ назначают женщинам в более близкие к менопаузе сроки. В этом возрасте повышение рисков не является статистически значимым.
• Типа и дозировки назначаемого препарата. В исследовании использовались препараты конъюгированных эстрогенов в дозировке, существенно превышающей принятую сегодня. При этом был неправильно подобран прогестаген. При коррекции исследования у женщин, получавших правильно подобранную комбинацию эстрогенов и прогестина, частота сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с контрольной группой значительно снижалась.
• Продолжительности приема ЗГТ. Было обнаружено, что риск выше для женщин, которые получали терапию в течение длительного времени. В случае если женщина проходила длительное лечение, более высокие риски сохранялись и после отмены терапии. При этом для женщин, получивших ЗГТ краткосрочным курсом, после отмены лечения вероятность нежелательных явлений была не выше, чем у контрольной группы.
• Анамнеза и состояния здоровья. При назначении препаратов сегодня обязательно учитывается наследственность и индивидуальные показатели здоровья — наличие в анамнезе или у близких родственников онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний, тромбоза глубоких вен. Перед назначением ЗГТ женщинам рекомендовано пройти обследования: УЗИ органов малого таза, мазок на онкоцитологию, маммографию, исследование уровня гормонов. По показаниям также могут назначаться УЗИ печени, денситометрия, анализ крови на тромбофолические мутации и Д-димер. 

Как уменьшить риск при заместительной гормональной терапии

Во всех случаях ЗГТ должна проводиться только по показаниям. Не следует подбирать средство по отзывам в интернете или советам знакомых — назначать препарат должен только врач, оценивая индивидуальное состояние здоровья и результаты проведенных обследований. Но не стоит отказываться от терапии в случае, если для нее нет явных противопоказаний, а лечение может избавить женщину от неприятных симптомов и снизить риски других заболеваний.

Чтобы ЗГТ принесла только пользу, следуйте следующим рекомендациям:

Что делать, если гормональная терапия противопоказана?

ЗГТ — наиболее эффективный способ уменьшить неприятные симптомы менопаузы и уменьшить риски для здоровья, связанные с сокращением костной массы и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Если у вас есть противопоказания к приему ЗГТ, проявления климакса можно попробовать уменьшить другими средствами.

Изменение образа жизни

Уровень физической активности, режим питания и другие особенности образа жизни могут оказывать влияние на симптомы менопаузы:

• Регулярные физические упражнения способны уменьшать частоту приливов, улучшают сон и настроение, избавляют от симптомов депрессии. Силовые тренировки способствуют сохранению костной массы.
• Здоровая сбалансированная диета замедляет прогрессирование остеопороза и набор лишнего веса.
• Снижение температуры в спальне ночью. Легкая ночная одежда и сон в хорошо проветренной прохладной комнате помогают уменьшить частоту приливов и интенсивность потоотделения.
• Отказ от триггеров, провоцирующих приливы. К ним относятся кофеиносодержащие напитки, алкоголь, острая пища.
• Уменьшение уровня стресса. Чтобы уменьшить эмоциональные и психологические проявления, необходимо больше отдыхать и заниматься расслабляющими видами физической деятельности (йога, неспешные прогулки, плавание).
• Отказ от курения. Избавление от этой привычки уменьшает частоту и интенсивность приливов, а также сокращает риск развития опасных сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.
• Применение вагинальных лубрикантов или увлажнителей. Средства, доступные в аптеках и магазинах, помогают уменьшить дискомфорт во время сексуальных контактов.

Альтернативная медикаментозная терапия

Если использование ЗГТ по каким-либо причинам невозможно, врач может назначить другие средства для уменьшения симптомов климакса.

• Тиболон. Синтетический стероид с андрогенными, гестагенными и эстрогенными свойствами. Первоначально препарат предназначался для лечения остеопороза, однако в дальнейшем стал использоваться и для уменьшения симптомов климактерия. Эффективность препарата может быть несколько ниже, чем у ЗГТ. Тиболон рекомендован для использования только в постменопаузе (когда с последней менструации прошло не менее года). Препарат имеет побочные эффекты и риски, аналогичные заместительной гормональной терапии.
• Антидепрессанты. Могут назначаться для коррекции эмоциональных проявлений, хотя их действенность для уменьшения приливов не доказана.
• Фитоэстрогены. Группа препаратов, действующие вещества которых получены из растительных источников. Некоторые из этих препаратов способны уменьшать выраженность симптомов и замедлить патогенные изменения.

Подведем итог. Применение ЗГТ, как и любых других гормональных средств, возможно только по назначению врача и под его контролем, после сбора анамнеза и проведения необходимых исследований. Заместительная гормональная терапия не является панацеей, однако при правильном применении она помогает существенно улучшить качество жизни женщины, уменьшает неприятные симптомы менопаузы и не несет рисков для здоровья.