Резус-конфликт при беременности

Резус-конфликт (резус-изоиммунизация, резус-сенсибилизация, резус-аллоиммунизация) — осложнение беременности, с которым сталкиваются женщины с отрицательным резус-фактором¹. В этой статье рассказываем, почему развивается это состояние, чем оно грозит и какие меры принимаются для предотвращения серьезных последствий для матери и плода.

Что такое резус-фактор

Кровь имеет сложный состав, одним из ключевых компонентов которого являются эритроциты — это красные кровяные диски, составляющие основную массу крови и определяющие ее цвет. Основная функция эритроцитов заключается в переносе кислорода и углекислого газа².

Поверхность эритроцита покрыта белково-липидной мембраной, состав которой определяет группу крови и присутствие тканевых антигенов. Антигены формируются на ранних сроках развития эмбриона и сохраняются в течение всей жизни. Их назначение — активация иммунного ответа. Резус-фактор (Rh) — это система антигенов мембраны эритроцита, в которую входят более 50 компонентов, каждый из которых имеет свое буквенно-цифровое обозначение. Наиболее высокие иммуногенные свойства у антигена D — он входит в состав эритроцитных мембран у 85 % людей в мире. В отношении их крови говорят, что она имеет положительный резус-фактор (Rh+), то есть в ней есть антиген D. У 15 % людей этого антигена нет, об их крови говорят, что ее резус-фактор отрицательный (Rh-)².

Также распространены антигены С (встречается у 70 % европеоидов) и Е (есть у 30 % европеоидов). Антигены D, С, Е и группа крови обязательно учитываются при переливании крови².

Почему возникает резус-конфликт

Резус-фактор передается по наследству. Если у женщины он отрицательный, а у ее партнера положительный, то их ребенок может унаследовать Rh-фактор отца. Тогда мать и плод будут несовместимы по этому параметру².

При попадании антигенов резус-фактора ребенка в кровь матери начинается выработка антител (иммуноглобулинов), которые необходимы для защиты организма от всего, что является чужеродным. Этот процесс называется сенсибилизацией эритроцитов. Иммуноглобулины матери попадают в кровь плода через плацентарный барьер и запускают склеивание (агглютинацию) и разрушение оболочки (гемолиз) эритроцитов. Это и есть резус-конфликт^1,2.

В течение I триместра эритроциты плода попадают в кровоток матери у 5—7 % женщин, во II триместре у 15-16 %, в III триместре у 29-30 %. На первом этапе начинается выработка иммуноглобулинов М (IgM) с высокой молекулярной массой, за счет чего они не могут проникнуть через плацентарный барьер в кровоток плода. На втором этапе начинают вырабатываться IgG с низкой молекулярной массой, позволяющей им свободно проходить через плацентарный барьер. Они взаимодействуют с макрофагами и лейкоцитами плода, активируя гибель эритроцитов ребенка^1,2.

При первой беременности попадание эритроцитов плода в кровь матери происходит чаще всего на поздних сроках или при акте родов, из-за чего иммунный ответ не успевает сформироваться и повлиять на ребенка. Но иммуноглобулины сохраняются в крови матери. Поэтому при последующих беременностях иммунный ответ развивается быстро, что может привести к тяжелым последствиям^1,2.

Важно, что не у каждой женщины с отрицательным резус-фактором при беременности от резус-положительного партнера возникает резус-конфликт, но все эти женщины находятся в группе риска^1,2.

Как правило, резус-изоиммунизация развивается при несовместимости матери и плода по антигену D (RhD), но также конфликт может возникнуть при несовместимости по антигенам С и Е. Большинство женщин сенсибилизируются во время первой беременности, также возможна сенсибилизация при переливании крови от резус-положительного донора¹.

Чем опасен резус-конфликт при беременности

Резус-конфликт может привести к гемолитической болезни плода (ГБП) — заболеванию, при котором эритроциты слипаются, образуют конгломераты, разрушается их оболочка. В результате происходит распад гемоглобина с выделением высоких доз билирубина. Билирубин оказывает токсическое воздействие на центральную нервную, провоцирует развитие анемии, желтухи, отечного синдрома, увеличение проницаемости сосудистых стенок^1,3.

При ГБП в крови снижается общий уровень белка (развивается гипопротеинемия), нарушается протромбинообразовательная функция печени — при тяжелых формах болезни снижение уровня протромбина (белок, отвечающий за свертываемость крови) может достигать 13 %, что может привести к кровоизлияниям^1,3.

При прогрессирующей анемии в крови снижается уровень кислорода. Чтобы компенсировать его нехватку, у плода ускоряется кровообращение, при этом развивается сердечная недостаточность и портальная гипертензия, что способствует увеличению размеров печени и еще большему усилению отечности. Анемия переходит в тяжелую форму, развивается водянка плода, повышается вероятность его антенатальной гибели^1,3.

Диагностика резус-конфликта

Как правило, жалобы при резус-изоиммунизации у беременных отсутствуют. Диагностика проводится на основе лабораторных и инструментальных исследований¹.

Для оценки факторов риска на этапе прегравидарной подготовки определяются группы крови и резус-принадлежности у обоих партнеров. Выясняется информация о переливаниях крови, числе и течении предыдущих беременностей, профилактике резус-изоиммунизации¹.

Лабораторная диагностика для своевременного выявления резус-конфликта у беременной включает определение антиэритроцитарных (антирезусных) антител при первом обращении к врачу. Если антитела отсутствуют, то анализ повторяется в 18-20 и в 28 недель беременности¹.

Также желательно провести определение резус-принадлежности ребенка по циркулирующим в крови матери внеклеточным фрагментам ДНК плода. Это исследование можно выполнить в рамках первого скрининга беременности на сроке 12 недель. Если плод имеет отрицательный резус-фактор, то анализ на определение антирезусных антител не проводится. При невозможности проведения исследования резус-принадлежности плода считается, что его резус-фактор положительный¹.

Для выявления признаков анемии, нарушения кровотока, образования отечности и динамического наблюдения проводится ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографией, начиная со срока 18-19 недель.

Ведение беременности при резус-конфликте

При тяжелой форме ГБП во время беременности показано внутриутробное внутрисосудистое переливание плоду отмытых эритроцитов. Эту процедуру можно проводить многократно. Стандартно последнее переливание проводится на сроке 32 недели при массе плода 2 кг и более. В последние годы практикуется переливание на сроке 35-36 недель, что позволяет проводить родоразрешение в 37 недель¹.

Также на сроке 28 недель при отсутствии антирезусных антител в крови женщины может быть проведена специфическая антенатальная профилактика резус-изоиммунизации. Для этого внутримышечно вводится иммуноглобулин человека антирезус Rho(D). Он содержит готовый неполный иммуноглобулин G, который «маскирует» эритроциты ребенка в материнской крови и не дает иммунной системе женщины начать выработку собственного иммуноглобулина. При этом беременная остается в группе риска. Профилактика не проводится, если у партнера или плода отрицательный резус-фактор¹.

Эффективных методов немедикаментозной и медикаментозной терапии ГБП на данный момент не существует¹.

Ответы на частые вопросы

Что делать, если у меня отрицательный резус, а у мужа положительный?

Необходимо на этапе прегравидарной подготовки обратиться к врачу. После сбора анамнеза и обследования, врач специалист сможет предложить оптимальный метод снижения рисков. Например, проведение профилактики резус-изоиммунизации. Также есть возможность отбора и переноса резус-отрицательных эмбрионов при проведении преимплантационного генетического тестирования в рамках использования вспомогательных репродуктивных технологий.

Можно ли родить здорового ребенка с резус-конфликтом?

Да, можно. Резус-конфликт развивается не у всех резус-отрицательных женщин. Его вероятность ниже при первой беременности. Поэтому важно планировать деторождение, избегать абортов, своевременно вставать на учет по беременности, так как все женщины с отрицательным резусом входят в группу риска.

На каком сроке появляется резус-конфликт?

При первой беременности — в III триместре, при последующих — раньше.

Что такое антирезусный иммуноглобулин и когда его вводят?

Это средство профилактики сенсибилизации эритроцитов. Его вводят не 28 неделе беременности (можно на более позднем сроке), если у женщин в крови не обнаружено антирезусных антител.