Стимуляция овуляции

Стимуляция овуляции (индукция овуляции, овариальная стимуляция) — один из обязательных этапов при использовании вспомогательных репродуктивных технологий как при женском, так и при мужском факторах бесплодия. Рассказываем, как проходит овуляция в норме и как происходит стимуляция овуляции при лечении бесплодия.

Естественная овуляция

Овуляция — значимый показатель женского репродуктивного здоровья. В норме у фертильных небеременных женщин овуляции происходят в каждом менструальном цикле¹.

С первого дня цикла (первый день менструации) в мозге секретируется фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), под действием которого в яичниках начинается созревание нескольких фолликулов. Фолликулы производят женский половой гормон из группы эстрогенов — эстрадиол. По мере роста фолликулов концентрация эстрадиола увеличивается, на это по принципу отрицательной обратной связи реагирует мозг, сокращая секрецию ФСГ. Это приводит к выделению самого крупного фолликула (доминантного) и остановке развития остальных. Процесс занимает в среднем 7-8 дней при 28-девном менструальном цикле¹.

Ближе к середине цикла, когда доминантный фолликул достаточно развит, резко увеличивается выработка эстрадиола, на что мозг реагирует пиковым выбросом лютеинизирующего гормона (ЛГ). В ответ на пик ЛГ оболочка фолликула разрушается, из него выделяется зрелая яйцеклетка (ооцит) и захватывается бахромками маточной трубы, где может произойти зачатие. Это называется овуляцией¹.

Овуляция приходится примерно на середину менструального цикла. С момента ее наступления до начала нового цикла проходит 13-14 дней. Без выхода ооцита наступление беременности невозможно¹.

Естественными причинами ановуляции у женщин репродуктивного возраста являются беременность и первые месяцы лактации, начало менопаузального перехода после 40—45 лет. Также овуляции подавляются при приеме комбинированных оральных контрацептивов (КОК), несмотря на присутствие регулярных менструальноподобных выделений. Эпизодические ановуляторные циклы возможны при чрезмерных физических нагрузках и нервном перенапряжении, резкой смене часовых поясов и климата, после перенесенных инфекционных заболеваний. В таких случаях после устранения негативного фактора цикл должен восстановиться самостоятельно^1,2.

При патологическом нарушении овуляторной функции и при других причинах бесплодия для зачатия проводится стимуляция овуляции².

Овариальная стимуляция

Овариальная стимуляция — первый этап всех программ, относящихся к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ). Показанием к процедуре являются любые формы бесплодия. На этом этапе проводится индукция функции яичников с помощью различных медицинских препаратов с целью получения зрелых ооцитов. Процесс заключается в обеспечении условий для роста одного или нескольких фолликулов в одном менструальном цикле. Фолликулы выращиваются до преовуляторного состояния, после чего вводится препарат, выступающий в качестве триггера овуляции. Дальнейшая тактика зависит от поставленной цели^1,3,4:

• при стимуляции овуляции для зачатия естественным путем паре предоставляется информация о наиболее благоприятном периоде для полового акта;
• при планируемой внутриматочной инсеминации после наступления овуляции в полость матки вводится подготовленная сперма;
• при подготовке к экстракорпоральному оплодотворению и переносе эмбриона в текущем цикле или криоконсервации яйцеклеток проводится пункция нескольких ооцитов для дальнейшего получения эмбрионов в лабораторных условиях или заморозки.

Для стимуляции яичников могут применяться препараты с содержанием гормонов и других соединений, влияющих на созревание фолликулов и овуляцию⁴.

Могут применяться методы стимуляции овуляции, обеспечивающие рост небольшого или значительного количества фолликулов^1,3.

Схемы стимуляции овуляции

В зависимости от анамнеза женщины и целей применения ВРТ могут выбираться различные схемы индукции функции яичников⁴:

• стандартная, длительностью 10—14 дней. Это наиболее частая схема, она предпочтительна для пациенток с нормальным и высоким ответом яичников на фармакологическую поддержку созревания фолликулов. По этой схеме гормональные препараты начинают вводиться со 2-3 дня менструального цикла, в ответ на них запускается созревание нескольких фолликулов. На 6 день от начала стимуляции или при достижении фолликулами диаметра 12—14 мм вводится препарат, подавляющий естественную овуляцию. Динамика развития фолликулов контролируется с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). Если рост происходит медленнее или быстрее запланированного, корректируются дозировки препаратов для гормональной стимуляции овуляции. Когда лидирующие в развитии фолликулы достигают размера 16—22 мм, вводится триггер овуляции;
• умеренная (мягкая) стимуляция. Эта схема используется при высоком риске гиперстимуляции яичников, сниженном овариальном резерве, позднем начале стимуляции, а также по желанию пациентки. Мягкое воздействие обусловлено низкими дозировками препаратов на основе гормонов началом инъекций с 5 дня цикла;
• рандомная стимуляция. Показана, когда у женщины нет времени на стандартную процедуру, но нужно сохранить яйцеклетки. Например, при подготовке к лечению онкологического заболевания. Введение препаратов начинается в любой день цикла. Критерии для использования триггера те же, что и в других схемах;
• двойная стимуляция. Показана в случае, когда снижен овариальный резерв, или за короткое время нужно получить максимальное количество яйцеклеток. Первый этап стандартный, проводится в первой половине цикла, а через 3-4 дня после забора яйцеклеток цикл стимуляции овуляции повторяется для получения второй партии ооцитов;
• модификация естественного цикла. Схема основана на контроле естественного созревания фолликулов, но для предотвращения преждевременного пика ЛГ вводится специальный препарат, а контролируемая овуляция происходит при введении триггера. Если по результатам УЗИ наблюдаются проблемы с развитием фолликулов, то могут быть назначены небольшие дозировки гормональных средств.

В некоторых случаях могут использоваться комбинированные схемы, а также овариальная стимуляция на основе ребаунд-эффекта, когда на фоне инъекций роста фолликулов не происходит, но при отмене всех препаратов начинается их созревание естественным путем. После начала развития фолликулов введение гормонов возобновляется⁴.

Как будет происходить стимуляция овуляции для зачатия зависит от многих факторов. Окончательное решение принимается врачом и пациенткой после обследования, учета факторов риска и репродуктивных планов женщины.