Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР)

Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) — одно из психосоматических нарушений, ассоциированных с женским менструальным циклом. Его распространенность составляет от 2 до 8 % среди женщин репродуктивного возраста, при этом проявления ПМДР значительно снижает качество их жизни^1,2. В этой статье рассказываем о симптомах, методах диагностики и коррекции состояния.

Что такое ПМДР простыми словами

Предменструальным дисфорическим расстройством называют вид депрессивного расстройства, который сопровождается циклическими трансформациями эмоционального состояния (аффектами). Наиболее часто присутствуют эмоциональная лабильность, раздражительность, тревожность, сниженное настроение, агрессия, злобливость, недовольство (дисфория). Аффекты могут иметь разную интенсивность, длительность, тональность, паттерны поведения. Расстройство протекает в тяжелой форме, становится причиной нетрудоспособности¹.

Симптомы ПМДР развиваются во второй половине менструального цикла (в лютеиновой фазе), острее всего они проявляются в последнюю неделю перед менструацией. После начала кровотечения они ослабевают или проходят полностью^1,2.

Чем ПМДР отличается от обычного ПМС

Предменструальный синдром (ПМС) — сохраняющееся не менее 2-3 последовательных менструальных циклов расстройство, симптомы которого проявляются в лютеиновую фазу и ослабевают или прекращаются после начала менструации. ПМС включает соматические, психоэмоциональные, когнитивные, поведенческие нарушения, которые могут негативно отразиться на качестве жизни и социальной активности женщины. Хотя бы с одним проявлением ПМС сталкивались до 90 % женщин репродуктивного возраста¹.

ПМДР — это тяжелая форма ПМС, сопровождающаяся психоэмоциональными, когнитивными, поведенческими симптомами. Предменструальное дисфорическое расстройство может стать причиной значительного ухудшения физического состояния, эмоционально-психического благополучия, появления проблем в общении с коллегами и родными. Есть исследования, указывающие на повышение частоты появления суицидальных мыслей и попыток в лютеиновую фазу цикла у женщин с ПМДР².

Основные симптомы предменструального дисфорического расстройства

К основным симптомам ПМДР относятся¹:

• выраженные перепады настроения, беспричинная плаксивость, грусть;
• сильная раздражительность, гневливость, повышенная конфликтность в межличностных отношениях;
• депрессивное настроение, подавленность, ощущение безнадежности, склонность к самоуничижению;
• тревожность, беспокойство, напряженность, нервозность.

Дополнительными симптомами расстройства являются¹:

• снижение интереса к привычной деятельности, например, к работе, учебе, увлечениям и хобби;
• ухудшение способности концентрироваться;
• повышенная утомляемость, недостаток энергии, чувство перегруженности;
• изменение пищевого поведения, тяга к перееданию и/или определенным продуктам;
• сонливость или бессонница;
• болезненность и нагрубание молочных желез, увеличение веса, мышечные и/или суставные боли, вздутие живота.

Также при ПМДР часто присутствуют расстройства пищевого поведения, сна, никотиновая и алкогольная зависимости¹.

Почему возникает ПМДР

На данный момент этиология и патофизиология предменструального синдрома, включая его тяжелую форму, до конца не установлены. При этом нарушении отсутствует органическая патология, которая могла бы служить причиной заболевания. Одной из основных теорий, объясняющих развитие ПМДР, является предположение о неадекватной реакции центральной нервной системы (ЦНС) на физиологические колебания уровней половых гормонов (эстрогенов и прогестерона) в течение менструального цикла¹.

Версия, что предменструальное дисфорическое расстройство связано с колебаниями уровней половых гормонов, подтверждается не только цикличностью появления симптомов, но и их полным отсутствием до наступления менархе, во время беременности и в постменопаузе, то есть в те периоды, когда гормональных колебаний нет¹.

При этом нет связи между конкретными концентрациями эстрогенов и прогестерона и проявлениями ПМДР, так как концентрации половых гормонов у женщин с дисфорическим расстройством и без него значительно не различаются¹.

Предполагается, что при ПМДР нарушен обмен нейромедиаторов (активных соединений, с помощью которых происходит передача сигналов между нервными клетками). В образовании нейромедиаторов и регуляции их активности принимают участие эстрогены. Установлено, что в поздней лютеиновой фазе менструального цикла на фоне снижения выработки эстрогенов происходит снижение выработки серотонина — соединения, которое одновременно является нейромедиатором и гормоном, который отвечает за ощущение благополучия, счастья, удовлетворенности. Серотонин играет важную роль в патофизиологии многих психоэмоциональных расстройств. Также предполагается, что прогестерон оказывает влияние на развитие ПМДР через свой метаболит — аллопрегнанолон. Это вещество имеет антидепрессивный и противотревожный эффекты, но при предменструальном дисфорическом расстройстве у женщины повышается чувствительность к изменению уровня аллопрегнанолона и развивается эффект отмены, когда снижается выработка прогестерона накануне начала менструации. Это приводит к появлению психоэмоциональных симптомов¹.

Как диагностируют предменструальное дисфорическое расстройство

ПМДР — это диагноз исключения, поэтому на первом этапе выявляются возможные заболевания, которые могут стать причиной появления предменструальных симптомов. Обязательно проводится дифференциальная диагностика с различными психическими расстройствами. В отличие от тяжелой формы ПМС, большинство хронических психических нарушений проявляются на протяжении всего менструального цикла, в то время как предменструальное дисфорическое расстройство начинает проявляться примерно за 2 недели до менструации и прекращается или существенно ослабевает после ее начала¹.

Диагноз ПМДР может быть поставлен, если исключены другие заболевания, а также если в большинстве менструальных циклов на протяжении 12 последовательных месяцев в последнюю неделю перед менструацией присутствуют минимум 5 симптомов — один или несколько основных и один или несколько дополнительных¹.

Симптомы должны быть выраженными, являться помехой для обычной трудовой, социальной, бытовой деятельности, вносить трудности в общение с другими людьми. При этом они не должны быть обострением другого психического расстройства, например, депрессии, расстройства личности или панического расстройства. Также важно, чтобы клинические проявления не были связаны с приемом каких-либо лекарственных препаратов, алкогольной зависимостью¹.

ПМДР: лечение и методы коррекции состояния

Тактику лечения женщин с ПМДР определяется врачебной комиссией в составе из акушера-гинеколога, терапевта, психиатра. Как правило, терапия проводится длительно, так как отмена лечения может привести к возобновлению заболевания. Женщине могут быть назначены^1—3:

• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Это препараты первой линии при ПМДР, которые способствуют купированию психоэмоциональных симптомов;
• препараты на основе половых гормонов. Цель их применения — подавление овуляции и предотвращение гормональных колебаний в лютеиновой фазе менструального цикла;
• лекарственные препараты на основе экстракта плодов прутняка обыкновенного. Могут способствовать облегчению проявлений ПМДР, включая психическую лабильность;
• аналоги гонадотропин-рилизинг гормона. Могут применяться при резистентности к другому лечению. Эти препараты понижают уровни эстрогенов и прогестерона до постменопаузального состояния. Прием средств может быть сопряжен с негативными последствиями для женского здоровья. Для предотвращения осложнений гормонального дефицита рекомендуется одновременное назначение эстроген-гестагенных препаратов;
• прогестагены. Это средства второй линии терапии для женщин, которые имеют противопоказания к приему комбинированных препаратов, не нуждаются в контрацепции, не хотят принимать СИОЗС и/или аналоги гонадотропин-рилизинг гормона, имеют нарушения менструального цикла.

Женщинам с тяжелыми психоэмоциональными проявлениями рекомендуется немедикаментозное лечение у психотерапевта. Основной метод облегчения ПМДР — когнитивно-поведенческая терапия. Также важно сбалансировать питание, привести в норму вес тела, соблюдать режим дня, получать регулярные физические нагрузки^1—3.

При тяжелых проявлениях расстройства и отсутствии эффективности других методов терапии может быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении, которое заключается в удалении одного или обоих яичников и/или матки с придатками¹.

Когда необходимо обратиться к врачу

При появлении любых беспокоящих симптомов необходимо посетить специалиста. Особенно, если они становятся причиной снижения качества жизни, препятствуют обычной трудовой и социальной активности¹.

Ответы на частые вопросы

С какого возраста может проявиться предменструальное дисфорическое расстройство?

Расстройство может развиваться в любом репродуктивном возрасте, однако наибольшие риски появления первых признаков приходятся на возраст 15—24 года, особенно, если у ближайших родственниц (мамы, сестры) есть ПМС в любой форме².

Влияет ли ПМДР на отношения, работу и качество жизни женщины?

ПМДР — это тяжелая форма ПМС, одними из основных диагностических критериев которой являются ухудшение качества жизни, временная потеря трудоспособности, нарушения в межличностных и профессиональных отношениях^1—3.

Может ли ПМДР усиливаться с возрастом?

Есть данные, что распространенность ПМС в различных формах увеличивается с возрастом и достигает 55 % в группе старше 40 лет³. Однако тяжелая форма предменструального синдрома наиболее часто диагностируется в возрастной группе 25—35 лет⁴.

Как отличить ПМДР от депрессии или тревожного расстройства?

Дифференциальной диагностикой занимается врач-психиатр. Только специалист может сделать окончательное заключение. Но одним из значимых критериев является цикличность нарушения. Если психоэмоциональные проявления наиболее ощутимы в последнюю неделю перед менструацией, а с ее началом ослабевают или пропадают, то есть вероятность, что у женщины ПМДР¹.

Может ли беременность или менопауза изменить течение ПМДР?

Проявления дисфорического расстройства во время беременности и в постменопаузе отсутствуют¹.